计算机模拟病例考试的实践与

摘 要 ：计算机模拟病例考试是以人机交互的方式动态模拟患者诊疗过程,用于评价考生的临床思维和决策能力.浙江大学医学院经过多年实践,从软件、病例的设计到质控积累了丰富经验,并建成了覆盖多个二级学科及下属学科的模拟病例库.

关 键 词 ：计算机模拟病例考试；CCS；设计

1计算机模拟病例考试简述

计算机模拟病例考试（Computer-based Case Simulations,CCS）始于上世纪70年代,是以人机交互的方式对患者疾病状况进行动态的模拟,从而实现模拟临床环境下医生对患者动态的、没有暗示的诊断、治疗和监护的全过程.一般在病例开始时,通过计算机呈现患者的病情简介、就诊时的病例信息,考生通过采集病史、体格检查、制定医嘱来完成对患者的诊断与鉴别诊断、治疗,同时模拟患者的病情随着时间、根据本身的病情和考生的干预不断展开,直至病例结束.

2我院CCS的开展情况

浙江大学医学院自1986年始,逐步在住院医师规范化培训中推广和使用基于CCS的考试系统[1].目前参加该考试的每年约4000人次,常用的模拟病例题达400多个,覆盖内、外、妇、儿、等多个临床二级学科及下属学科.整个考试系统包括软件平台和模拟病例两方面,其中模拟病例的设计与质控是关键.

2.1病例设计 模拟病例一般依照由临床专家确定的病例模板,并按照以下思路进行设计.

2.1.1模拟病例组织形式 一般每个病例下设8～10个提问,每个提问下设8～10个备选答案,同时以文本、多媒体等形式辅以必要的体检、辅助检查、生活习惯、家庭背景等信息,见图1.

图1

2.1.2备选答案及评分 分3类,正确答案指有益于确定诊断或患者病情好转的关键措施,选中得分；错误答案指错误或加速患者病情恶化的行为,选中倒扣分；无效答案指其他行为,选与不选均不得分不扣分.

2.1.3试题内容依照教学或考试要求,选择常见疾病,并将临床基本理论和知识、人文等贯穿于各提问中.

2.1.4试题的组织 切合临床实际,一般按如下顺序进行,见图2.

图2

2.2病例质量控制 为保证病例的质量,设计好的模拟病例将依次进行专家测试、小样本测试和年度的审核.

2.2.1专家测试 采用似PDCA的循环过程,见图3,包括病例设计者自测、各科临床医师（非病例设计者）实测,测试内容主要包括：①病例设计结构与内容：主要是真实临床情境的模拟度；内容叙述正确并提供了必须的线索；提问的前后衔接；答案选项之间相互独立,且无暗示性答案等；②其它：包括题量与所需时间配比；多媒体资料的质量；测试目标的契合度、合理性和有效性；病例的难易度；病例取样的代表性；术语等.

图3

2.2.2小样本测试 组织医学生进行小样本的实际考试测试,从教育测量学层面,进行信度和效度分析,从而剔除不符合要求的病例,减少考试的系统误差.①信度指考试结果的准确程度[2].采用重测信度作为分析方法,具体是请考生随机分成两组,并按不同顺序以两种不同答题方式（书面试卷、人机对话模式）回答相同病例,发现两种答题方式的相关程度很高,具有较好的信度.②效度指考试结果能否准确地表明所要测量的特征或功能的程度[2],主要有以下几方面：?K表面效度指从外表看就可以明白考试是要测量什么[2].CCS通过计算机对患者疾病状况进行动态的模拟,考生通过人机对话完成对模拟患者进行诊疗,因此考试本身就具有很高的表面效度.?L内容效度指考试内容与目标的一致性[2].在病例设计伊始就参照教学或考试大纲,限定了病种范围,确保选择有代表性样本,并通过专家判断法保证了试题的质量,因此内容效度也很高.?M效标-关联效度是将测试分数和某效标分数相比较,分析考试成绩（效标）之间的一致程度,常把此作为检验考试能否成为标准化考试的一种手段[2].通过将CCS考试成绩与OSCE、理论综合考成绩进行关联分析,发现具有较高的效度,这与国内其它学者的研究结果相似.

2.3年度审核 主要是利用每年的考试成绩进行大数据量的难易度、区分度分析,淘汰部分难度过高、区分度过低的病例,并根据难易度、区分度调整考试病例的组成,使难度基本成正态分布,中等难度题目较多.

3存在的主要问题与对策

3.1考试操作模式仍带有或多或少的"提示"或"暗示"作用 理想的CCS考试是"没有提示的、以时间为主线"的,但目前在答题时一般采用多选题的形式,相应的答案被限定在选项之内,存在或多或少的"提示".当然它不同于普通的多选题考试,其设计思路是模拟临床实境,并强调综合应用,要求综合主诉、体症、辅助检查进行判断.多年的实践表明,应用CCS能较好地实现了考试目标,同时保证了考试的科学性和客观性.另外也可通过良好的病例设计来尽量减少答题时的"提示"作用.

美国的CCS一般采用"自由文本录入"和"弹出菜单选择"两种方式[3],前者主观题,受信息技术限制,阅卷较为困难；而后者与多选题同样有或多或少的"提示"作用.

3.2时间设置 理想的CCS由考生控制模拟时间的推进,患者病情会根据时间的进展、自身的情况和考生的干预措施发生相应变化[3].从这里可以看出,模拟时间的关键在于时间是不断延伸的、不可逆转的,亦即"只可前进,不可后退".因此对时间的模拟主要是通过设置考试形式为单向前进的考试来进行的,也就是说,所有执行的操作都是不可更改的,这与临床实际工作的思维相符.

3.3考题是开放、多向的 理想的CCS中,患者的病情是随着时间和考生的干预而变化的,但目前我们做的只是既定的有限的开放,即在病例设计时,专家针对该病例,将临床上常见的各种正确或错误的诊疗处理及由此引起的后果加入病例提问中,以考查考生的临床能力,期间未考虑考生的干预.

主要原因在于过于开放、多向的病例,其软件设计、病例设计的复杂程度和难度是以几何倍数增加.因此需要在开放和多向性、复杂度和难度之间,结合临床实际情况找到一个平衡点.

3.4病例重复使用问题 由于新病例开发难度大,所以在CCS考试中,病例往往是重复使用的,这样就有可能对整个考试的客观性和公正性产生质疑.早在1999年,Thomas G Lynch就对CCS重复使用的问题进行了研究,当时使用的8个病例在连续两年的考试中是重复使用的,结果显示病例的重复使用并未对考生成绩产生显著影响[4].我们自己在分析中也发现,同一批考生,前后组的成绩未明显发生变化.这可能与模拟病例是以考查临床能力的综合运用而非记忆为主有关.

综上所述,CCS考试作为现代医学评价临床能力的一种方法,必将随着进一步的研究与发展得到更加广泛的应用,而优秀的病例设计将是保证考试质量的关键环节.