结构化电子病历在中医院的应用与体会

[摘 要 ] 电子病历是数字化医疗怎么写作的核心内容,从简单文本化保存向结构化保存提取转变是大势所趋,医院只有建立基于XML的结构化电子病历系统,才能提高病历质量和临床医生工作效率.结构化电子病历在中医院实施还需要结合中医的实际,建设包含中药医嘱、中药处方、中医病历等具有中医特色的结构化电子病历系统.

[关 键 词 ] 结构化；电子病历；中医院；应用

[中图分类号] R197.324[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）05（b）-0162-02

由长期、大量的临床数据积累而成的住院病历资源是医院的宝贵财富,因其能为临床医学研究和医学资料各种基础资料与临床数据.随着科技日新月异与技术进步更新,医院也在结合自身的管理进步而更新开发软件和数据库平台.然而各数据平台架构和软件设计上的巨大差异,往往造成医院软件系统历史数据迁移到新数据平台的困难,甚至是不可操作的,造成大量历史资料不能利用[1-2].如何才能避免产生这样的困境呢?这就要求结构化电子病历系统能完全以XML来描述,并以XML格式来保存病历资料,不依赖于任何一种开发语言和数据库,只有这样,临床医学科研建立在准确的数据基础上,以后才能采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析.

1.结构化电子病历系统的功能特征

本院作为广州中医药大学的附属医院,是全国中医技术力量最雄厚的医教研医院之一,妇科、骨科、内科、肿瘤科等都是国家级重点学科,全院有约1 300张病床,年出院患者约40 000人次,年医疗发生额约15亿元左右.医院日常诊疗工作十分繁忙,还承担国家、省、学校的重点科研任务.因此,临床对医院电子病历系统提出了更高的要求,不仅是要求病历简单的电子化、资源共享,还要能满足临床、科研等各方面的要求.本院结构化电子病历系统主要的功能特点如下：

1.1 与医院HIS系统无缝衔接

本院HIS系统早已和检验LIS系统、影像PACS系统、病理系统等临床信息系统链接,所以结构化电子病历系统成功的前提和基础必须是能与HIS实现集成.电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、入院科室、床号、身份属性、、住址、联系等信息,自动写入病历；通过与LIS、PACS的接口程序,可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果.

1.2 电子病历编辑器实现真正的检诊和病案质控

系统自带的电子病历编辑器能实现所见即所得的检诊痕迹机制,符合医疗文书书写规范,责权分明,同时对低年资医师的教学和改进起到了非常直观的作用.上级医师修改的痕迹（修改或删除部分的内容）在鼠标放置处即可全部显示.患者病历记录在保存后仍然可以修改,但经过电子签名后不能修改,只有其上级医生才有修改的权限,修改过的修改痕迹保存在系统中.通过检诊、自动质控、在线病历手动质控的应用,把病案质量控制的“环节质控”融入到日常临床管理中,预防病案缺陷的发生,减少医疗纠纷,随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目,提高临床的诊疗工作质量.

通过病案质控,实时了解在院患者的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院患者病案提交情况等,全面掌握临床工作的运行情况,为医院领导及管理部门的临床管理提供准确的一手参考数据.

1.3 医生书写病历效率提高

结构化电子病历系统通过规范模板调用和信息集成共享、重复信息自动生成、关 键 词 调用、创建特殊文本编辑语法等特有的信息采集编辑方法,提高了临床效率和病案准确性,大大减少了医生在书写病历时的重复劳动和差错.

1.4 临床在线知识库资源十分丰富

结构化电子病历系统能提供丰富的临床在线知识库资源给医务工作者使用,包括治愈好转标准库、医疗护理技术操作常规库、药品库、法律规范库等等,在法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等业务上都可以方便引用.

1.5 电子病历的打印方法多样

病历打印从内容上可以清洁打印,即不打印上级医师修改痕迹,从形式上可以套打、重打、续打、选页打,满足临床工作的各种需要.

1.6 病历书写更加规范,彻底杜绝了随意复制病历的行为,病历质量控制由事后反馈变成及时督导

首先,患者病程记录中记录的时间和签名由系统自动生成,医生诊治完患者后就必然会及时书写病程记录,同时,由于患者记录本人不能删除,保证了病历书写的规范性.此外,病历系统对外部文件复制进行了屏蔽,只有本患者的病历资料和“临床知识库”、关 键 词 库中的内容才可以复制,其他文件的内容都不能复制粘贴到电子病历系统中.这样的系统设计使得医生认真书写病历,为提高病历质量打下坚实的制度基础.患者住院期间,质控部门能随时调阅患者电子病历,查看病历质量,对不符合书写规范的医生发出提示进行监督和提醒[3].

2.中药医嘱和中药处方在本院的应用

2.1 中药医嘱和中药处方无纸化传递

由于本院是国家甲等中医院,中药处方多,所以从系统准备实施开始,本院就根据中药医嘱和中药处方的具体特点,对本院的中药业务流程重新梳理,着重实现电子处方在医生、护士、住院中药房、煎药室等部门之间的无纸化传递应用.临床医生在医生工作站上开出中药医嘱后,系统根据其录入的医嘱类型收取中药费用并自动判断是否收取煎药费用,医嘱产生的中药处方信息自动传递到住院中药房,住院中药房根据中药处方配好药后,煎药室工作人员根据打印的煎药证进行发药,而护士工作站则可以同步打印中药登记单,提高了临床工作人员的工作效率.另外,本院电子病历系统中集成了大量中药医嘱模板,分医院、科室、个人调用,不仅保存了大量的经验方和经典方,而且使用模板能减少开错、开漏中药造成的差错.

2.2 中医辨证论治

中医辨证论治是中医学说的核心思想.中医治疗的精髓是要追根溯源,做到标本兼治.通过结构化电子病历系统,医生可查询患者的既往史,对比现在的病情发展,能显著提高诊治质量.

2.3 中医疾病和证候诊断

本院结构化电子病历系统中,对中医诊断名称和西医诊断名称分别按照《中医病症分类与代码》和ICD-10进行定义.这样的中西对比能很好的促进西医诊断和中医诊断关系的研究,推动中医理论的发展.

3.经验体会

3.1 医院各级领导的坚定支持是结构化电子病历系统应用成功的基础

为了推进结构化电子病历系统在本院的上线应用,医院专门成立了结构化电子病历项目工作领导小组和实施小组,下发了专门的红头文件,由主管院长主持,各科主任、护士长参加的协调会开了多次.这为本院新一代电子病历系统应用成功上线奠定了基础.

3.2 临床医务人员的思想观念转变是重要工作

纵观国内外,结构化电子病历是电子病历发展的必然趋势,所以只有引导临床医务人员转变传统思维方式,全面重新认识结构化电子病历的特点及所带来的操作和管理方式的变化,才能加速结构化电子病历的推广上线进程.

3.3 制作适用的临床专科模板对系统推广很重要

由于结构化电子病历系统严格限制了随意复制外来文件的内容,且各科室的病历文书要求也各不相同,因此制作各种适用的专科模板是结构化电子病历系统上线中最重要的初始化工作[4].只有各临床科室有了丰富的专科模板,才能规范其病历书写,效率也会大大提高.

综上所述,中医结构化电子病历系统的成功上线不仅大大方便了中医病历的使用和管理,提高临床科室的工作效率与怎么写作质量,提高中医病历的结构化水平,更大的好处是,进一步提高了医院信息的共享性,在现有系统的基础上,还可以进一步挖掘中医信息化的潜能,对临床科研工作有更大的帮助.

[参考文献]

[1]胡恺君． 电子病历系统存在的问题和解决方法[J]. 哈尔滨医药,2010, 30（6）：38-39．

[2]杨莉. 电子病案质量控制中的问题及对策[J]. 江苏卫生事业管理,2010, 2（21）：8-10.

[3]沈绍武,肖勇,陈伟. 本国中医药信息化建设与发展的思考[J]. 医学信息学杂志,2010,31（7）：1-3.

[4]史晓燕,李睿. 电子运行病历存在的问题及其解决方法[J]. 中国临床研究,2010,23（7）：646.

（收稿日期：2012-03-09本文编辑：陈 俊）