医疗费用稽核关口前移管理模式

[摘 要 ] 我院作为省医保患者住院费用稽核窗口前移试点单位之一,开展医疗费用稽核关口前移管理试点工作.通过近半年时间的试运行,获得很好的收获.

[关 键 词 ] 医疗费用稽核　关口前移　管理模式

随着医疗保险制度改革的不断深入,医保覆盖面日益扩大,参保受益的人越来越多,参保人员在定点医疗机构的住院人数也在逐年增长,医保经办机构现有的管理模式存在一定的滞后性,如何监管住院费用是目前面临比较突出的问题.为此,福建省医保中心将医保患者住院费用的稽核工作由院后稽核转为出院前稽核的管理模式.根据福建省医疗保险管理中心下发的《福建省级医保医疗费用稽核关口前移管理试点办法》,我院作为省医保患者住院费用稽核窗口前移试点单位之一,开展医疗费用稽核关口前移管理试点工作.通过近半年时间的试运行,得到一些收获,现报告如下.

为完善基本医疗保险医疗怎么写作管理,确保医疗保险统筹基金的合理支出,防止医疗浪费和骗取医疗保险基金行为,我院督促各科室恪守医疗保险定点治疗机构医疗怎么写作协议规定,强调做到在检查、治疗、用药和收费等方面要合理,杜绝不合理医疗费用及遗漏和多收现象发生.医保办定期举办医保稽核质控员培训班,大力宣传医保相关规定,并请资深高级专家给予授课,强化各医护人员的医保职责和社会怎么写作意识,使医护人员的医疗行为逐步向医保管理规范化转变.

1.稽核依据

中华人民共和国药典及权威药学书刊资料、医疗护理技术操作常规、省级医疗单位怎么写作收费项目及标准、医疗保险“三个目录”(医保药品目录、诊疗项目目录、怎么写作设施范围与标准)、省级医保定点医疗机构怎么写作协议及补充协议、其他有关医保政策规定.

2.稽核要求

参照《省级医保医疗费用稽核关口前移管理试点的总体方案》实施稽核；细化稽核工作程序；督促各科室医护人员严格按照医保有关规定对参保患者进行治疗、收费.促使各科室各司其职,层层把关,严格落实,确保医保的合理支出.

3　稽核运行状况

(1)在院领导的高度重视下,人力、物资、场地配备齐全.人力方面特别配备长期负责医疗质量工作的老主任和熟悉收费标准的老护士长,使出院前稽核工作能够有序开展,人力的科学配备起到至关重要的作用.

(2)各科室成立医保质量小组：由科主任为组长、医师、护士各一名.

(3)制定医保办稽核员职责、科室质控员职责、住院费用稽核流程图等.

(4)举办医保质控员培训班.每季度活动一次,广泛征求群众意见,并提出存在问题与临床质控员共同商讨解决办法.

(5)依托现代化网络平台所提供有效的数据及管理手段,实现医保管理的信息化和精细化.

4　稽核内容

2007年7～12月期间,省医保出院775人次；查病历775份；漏送、存在问题的病历,占审核总数的97％.通过半年时间对医保患者住院费用的稽核已经有初步的成效,病历合格率从88％提高到98％.但分析稽核中参保患者住院医疗费用中,还是发现存在以下几点不足：

4.1　三单(医嘱单、检查报告单、收费单)不齐.部分医疗小组未取得参保患者及家属同意及签名,就使用非医保用药、部分自费药品.

4.2　用药适应症掌握不严,存在不合理用药和超治疗范围用药.如抗生素、神经营养药.

4.3　稽核中发现有漏收费；女职工生育收费出现有婴儿个别检查项目收到产妇账上等现象.我们通过、书面反馈等方式与科室质控员联络,请有关科室同志及时针对情况进行落实,并将落实的情况及整改意见,在患者费用出院结算前反馈到医保稽核办,发现有不同看法,可进行磋商.我们的工作目的是在不违反医保规定的情况下,减少医院与个人的不必要损失及遗漏费用.

5　体会

(1)医保办的职能范围及权限加大,提高指导和督促作用,医疗机构管理由被动管理转为主动管理,使医护人员自觉执行医保政策规定.

(2)稽核后存在问题能及时与科室沟通,进行全面整改,把住医疗质量关.

(3)完善病历书写符合特殊病种的出院诊断.

(4)杜绝科室少收和多收或漏收费现象,如多收应给予及时退款.

(5)使建立的网络信息系统更加多样化和职能化.

创新的医保运作模式符合定点医疗机构的实际运作.我们将携手共同努力,不断致力于我院医保事业的完善,提高怎么写作意识,改善怎么写作态度,转变怎么写作作风,注重诚信怎么写作,增进医患沟通,优化医疗执业环境,以构建和谐的医患关作为永恒的主题,为促进海峡西岸经济区建设作贡献.