网站原创摘 要 ：目的分析我院实施电子病历管理的实践经验,总结相关应用体会,为电子病历的进一步发展提供借鉴；方法以我院实施电子病历系统为出发点,结合电子病历本身特点,进行经验总结和系统分析；结论实施电子病历管理提高医务人员工作效率、及时率和准确率,同时还面临很多问题；结果通过总结和分析我院电子病历管理的实践和应用体会,总结存在问题,同时提出相应改进建议和对策,对电子病历下一步的改进和完善提供借鉴.
关 键 词 ：电子病历；电子签名；信息系统
Practical Application and Experience of Our Hospital Electronic Medical Records Management
LI Xin
( Department of Information,DeyangCity People'sHospital,Deyang 618000,Sichuan,China)
Abstract：ObjectiveAnalyze the experience in the management of the implementation of electronic medical records in our hospital,summarizes the related experience,to provide the reference for the further development of electronic medical record.Methods To implement electronic medical records system in our hospital as a starting point,bined with the characteristics of the electronic medical record itself,summarize experiences and systems analysis.ResultsImplementation of electronic medical records management to improve the efficiency of the medical staff,timely and precision, while also facing a lot of problems.ConclusionBy summarizing and analyzing practice and hospital electronic medical records application experience management, summarize problems,and puts forward suggestions for improvements and countermeasures,electronic medical records to improve and perfect the next step to provide reference.
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Key words：Electronic medical records,Electronic signature,Information system
病历档案工作是医院管理工作的一项重要内容,具有专业性、技术性很强的特点.随着信息时代的到来,计算机网络越来越广泛地应用于社会各个领域,医院也顺应时怎么发表展潮流,实行了电子病历管理制度.电子病历是以一种新形式记录患者医疗就诊的全过程,是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最直观的资料,并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录.它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据,而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据.本文通过对我院实施电子病历档案管理工作中存在的问题及其产生的原因进行分析,提出了解决这些问题的基本对策,为电子病历实施规范化管理提供借鉴.
1我院实施电子病历历程
我院是一所国家甲等医院,我们的信息系统以"改革探索、整体规划、试点先行、分步实施"为建设思路,从1991年下半年开始,开始实行病案首页单机录入,拉开了建立数字化医院的序幕.2002年医院采用病案、统计系统单机版进行病历管理；2009年挂接医院原有的"HIS医院管理系统",简单采集患者的基本信息与住院费用；在2011年,在进行HIS系统全面升级后,又实施了PACS、LIS、电子病历系统、病案统计系统等. 2012年3月,我院试点启用了中联移动临床系统.在现有临床信息系统的基础上,将医院信息系统"以患者为中心"向病房、床旁扩展和延伸.总之,实行电子病历后确实有利于病历的管理有助于降低劳动强度,提高数据质量；督促医务人员及时书写病历,减少病历丢失,提高回收及时率；应用条形码技术,减少借阅流程,提高检索效率,但同时也存在一些问题.
2电子病历主要优点
2.1安全可靠,数据共享,保证数据质量,提高工作效率电子病历实行分级保密管理,设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权等,可以保证电子病历的安全性和使用价值.电子病历中首页输入模块可与医院信息系统进行信息共享.首页中患者个人信息由患者在入院手续时在住院处填写,诊疗情况信息由临床医师填写,住院费用直接从HIS系统调取,编码员与录入员的主要精力则转移到主要诊断选择和医疗手术操作编码核对与录入上,不仅降低了劳动强度,而且避免了人为二次差错,大量智能化设计,使疾病分类更符合ICD规范.这种主动的数据纠正机制既有效降低了差错率,又减轻了管理员工作负担,提高了工作效率[1].
2.2储存、查阅方便、病历书写及时,提高回收及时率电子病历不会霉烂、变质,而且耐热、耐腐蚀、贮存方便.电子病历不需要庞大的存储空间.医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料,也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等.在电子病历系统中,我们还可以对照《病历书写规范》所设的监控提示功能,及时提醒临床医师按时完成病历书写,对完成的病历经上级医师审核后予以提交归档,对于未归档病历,病案室通过信息系统能够在线查询,防止病历的丢失,避免纠纷发生,有效提高了回收率以及回收及时率.另一方面,各种统计报表都能及时、准确完成,为医院管理者制订工作计划和决策提供了可靠依据.
2.3应用条形码技术,减少借阅流程,提高检索效率我院在住院挂号系统采用条形码技术,按住院号自动生成条形码在病历首页右上方,病案室在接收纸质病历时可通过扫描器阅读条形码,确定病历的接收.另外,在病历出库、借阅管理上,可准确、可靠的提供病历流动情况及去向,方便快捷,避免了一些环节中人工操作的误差.
3存在问题与对策建议
3.1电子病历与纸质病历并存,造成资源浪费由于电子病历的法律效力尚未确立,电子病历归档后仍需打印成纸质病历,双套保存,这样一来,纸张、墨盒等耗材的使用加大了财务压力,无疑也浪费了自然资源,这也限制了电子病历的发展进程.
我国在2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》,将电子文件的法律效力限制在商务领域,民生等领域的电子文件尚未明确说明[2].呼吁在立法中明确电子病历及电子签名在电子病历中使用证据权力,明确专门的认证机构.
3.2电子病历是依赖性太强如果急危重患者在抢救治疗时,突遇停电或者电脑故障等原因,不能及时查阅病历的情况也时有发生,这样会使医护人员十分被动.甚至会丧失抢救患者最佳时机[3].
确保供电保障,在电力部门停电时必须有其它供电渠道,比如发电机、护电保等等,以防急需病历时可以及时查阅.
我院十分重视病历书写质量,对新进医师进行岗前培训,让他们正确书写疾病诊断.安排有一定业务素质和责任心的病案管理人员查对补缺,遇到疑难病例积极与临床科室交流.对主要诊断选择错误的重新选择,为医疗、教学、科研提供了准确、可靠的数据.
3.3电子签名不规范,拷贝现象严重实际操作中会出现同一患者的电子病历医生电子签名和机打签名不同的情况,导致患者认为医院可以随意篡改电子病历,进而质疑电子病历的可靠性.由于电子病历大量使用现成的模板,进行复制粘贴,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度.但个别书写者缺乏严谨的态度,复制后不认真查对、修改,从而造成记录信息雷同,部分病历千篇一律,失去个性化特点.
系统上线前各专科根据疾病制定不同的模板,在模板中可通过单选、多方法快速录入患者诊疗情况,将复制的需要降到最低.同时加强应用者计算机水平的培训,使他们规范操作.
3.4易于更改,追踪和监控难度大病历是具有法律效力的医疗文件,很多部门都依据病历来确定最终的结果,比如评残、法院判决等等[4].有修改权限的医生或者他人经过其它途径获得修改权限,其为了达到一定的目的来进行病历改动,就会使病历的权威性失去意义.特别是时间间隔较长的病历,一般纸质病历要求最少保存30年,按此计算,30年后纸质病历效力就很明显,而电子病历的真实性就很难断定.
建议细化和完善相关规定,进一步明确电子病历标识的确定、医生电子签名的方式、电子病历锁定和封存的具体程序和方式,同时明确医疗机构的告知义务,促进患者对电子病历制度的理解和支持.
4讨论
4.1实施完全电子病历是大势所趋随着我国信息化建设的发展,医院信息系统建设也逐渐显示成效,电子病历是医院信息化的核心之一.随着各项信息技术和识别手段的不断发展和完善,未来摆脱纸质病历,实施完全电子病历是主要发展方向.在我国逐渐完成建立居民健康档案的大背景下,医疗机构之间、区域医疗信息系统必然实现信息共享,系统之间的对接将促使电子病历的发展更为安全和可靠,最终实现和迎来基于电子病历的居民大数据时代.
4.2信息技术的发展是根本保障制约电子病历进一步发展的主要阻力是电子数据的安全性.电子病历作为患者诊疗过程的全程记录,其重要性不言而喻.同时,电子病历作为医生行使职业责任和义务的最终载体,其唯一性必须得到保障.所以,电子病历对安全的要求程度非常高,在书写过程中要保证书写内容和权限的唯一性和完整性,在存储过程中要杜绝非法篡改.信息技术是保障电子病历得到法律认可,促进电子病历进一步发展的重要因素.
4.3管理制度和责任意识急需健全和完善目前,由于我国医疗行业医务人员工作压力大、时间紧,导致各项管理制度落实不到位,医务人员忙于工作,对于电子病历的重要性认识不到位,责任感随之下滑.如何在繁忙的工作中,落实相关管理制度,提高医务人员对电子病历的责任意识,需要我们继续探索和完善.
4.4存储介质保护需要得到重视传统纸质病历的保护工作得到病案管理人员的高度重视,但是对电子病历存储介质的保护却相对较低.一方面是因为电子病历的优势还没有得到完全体现,导致重视程度不够；另一方面是病案管理人员缺乏对电子存储介质保存方式和方法的认识.电子病历的存储介质虽然存在保存时间长、空间小、存储量大等特点,但是其对保存条件的要求也更高,不同的存储介质保存条件不一样,存储介质一旦出现损坏,有可能导致所有信息无法挽救,其灾难程度超过传统纸质存储方式.所以,电子病历存储介质的保护急需得到重视,采取多种存储介质和方式、双备份等方法和手段加强电子病历的保护是主要方式.
5结论
电子病历档案管理是医院管理工作的一项重要内容,专业性、技术性很强.作为病案管理人员认真总结管理中存在的难点与不足并加以分析,落实各项规章制度,加强科学管理,进一步提高电子病历管理质量,从而为社会医学、科研和管理提供最实际、最丰富的数据资料,不断提升医院的医疗质量和管理水平.建议细化和完善相关规定,进一步明确电子病历标识的确定、医生电子签名的方式、电子病历锁定和封存的具体程序和方式,同时明确医疗机构的告知义务,促进患者对电子病历制度的理解和支持.