疗养院救治急性冠脉综合征38例总结

急性冠状动脉综合征(ACS)是心血管内科的危重症,现场救治的成功与否直接关系到患者的生命及预后.笔者根据1999～2005年在我院成功救治ACS 38例分析总结如下.

1一般资料

共收集近年来在我院内发生的ACS共38例,男31例,女7例,年龄45～76岁,其中60岁以上28例.38例中急性心肌梗死7例, 不稳定型心绞痛31例.既往身体健康的8例,余30例均不同程度合并高血压、糖尿病、高血脂.首发症状：典型胸痛的25例,以消化道症状为主,伴上腹部疼痛或恶心、呕吐的4例,以其他特殊表现如乏力、上肢麻木、呼吸困难等表现为主的9例.发病时伴房性心律失常2例,室性心律失常4例,心动过缓3例,急性左心衰2例.心电图改变,ST段抬高5例,ST段压低伴T波倒置29例,既往有左或右束支传导阻滞发病时心电图无明显改变4例.转归：现场救治稳定后出院6例,转治疗医院进一步诊治32例.

2救治方法

2.1应急办法 立即卧床休息,保持安静,稳定情绪,减少活动量,吸氧等.

2.2硝酸酯类药物立即舌下含化油5 mg,随后以油10 mg加入生理盐水或5%葡萄糖250 ml内,以5～10 μg/h开始持续静脉滴注,根据病人反应逐渐增加剂量,直至达到满意疗效.或消心痛10 mg舌下含化,然后以5 mg/min静脉持续滴注.用药过程中密切注意观察血压变化,随时调整用量.

2.3镇静和镇痛、控制心率胸痛明显的立即给于碱30 mg或2～3 mg注射,安定10 mg肌肉或缓慢静脉注射.对心率＞90次/min,血压正常或偏高者立即口服倍他乐克25 mg.

2.4抗凝及抗血小板治疗所有患者只要没有禁忌证,立即给于水溶阿司匹林300～500 mg直接放入杯中溶解后饮用,或肠溶阿司匹林捣碎后舌下含化.随后立即给于普通肝素钠注射液5 000 U静脉注射,继以600～1 000 U/h持续静脉滴注,然后依据APTT调整剂量.

2.5严密观察病情变化及生命体征对临床诊断可疑而心电图改变不明显的,应密切观察并反复多次做心电图检查,必要时做18导联心电图.

2.6并发症的处理及时处理心律失常,改善心功能.

3讨论

ACS是一种威胁生命的紧急状态,可以出现在冠状动脉疾病病程中的任何时期,临床表现可从不稳定型心绞痛到急性心肌梗死.绝大部分ACS以冠状动脉粥样硬化斑块破裂,继而血小板聚集并形成冠状动脉内血栓所致.斑块部位血栓形成,冠状血管发生严重狭窄乃至完全闭塞,导致该动脉灌注区心肌需氧供氧严重失衡[1].

3.1尽早使用足量的抗血小板药物是治疗ACS最重要的方法之一只要诊断明确,没有禁忌证,立即给于水溶阿司匹林300～500 mg直接放入少量水中溶解后饮用,或肠溶阿司匹林300～500 mg捣碎后舌下含化,本组中1例53岁女性患者突发胸痛伴大汗,频死感,心电图STⅡ、Ⅲ、F明显抬高,立即给于肠溶阿司匹林500 mg捣碎后含化,15 min后以上症状明显好转,心电图明显改善,病情平稳后转往医院治疗.ACS的主要病理生理改变是不稳定斑块破裂,导致血小板活化、聚集,血栓形成,故抗血小板与抗心肌缺血同样重要.大量证据表明,抑制血小板活性可降低所有类型ACS患者死亡或其他不良结果的危险性[2].

3.2抗凝血酶治疗肝素促进血栓溶解并抑制血栓形成,改善冠脉血流,增加心肌供氧,使损伤的心肌得以逆转和修复,使用安全、方便、有效,在没有提供凝血检验指标依据及救治医疗条件不够健全的情况下可以考虑使用普通肝素,对ACS前的高凝状态有显著疗效,可降低和防止血栓形成,对救治ACS尤为重要.

3.3镇静、抗焦虑因为疗养院内的救治水平和设备与医院相比处于劣势,病人缺乏安全感,表现为焦虑、紧张、甚至恐慌,心率加快等,可给于安定或倍他乐克以减轻交感神经的兴奋性.

3.4尽早明确诊断是提高疗养院内现场救治ACS成功的关键尤其对于老年患者,常多种疾病并存,特别是合并有糖尿病的,往往临床表现与心电图改变不一致,本组中有5例患者心电图变化迟于临床症状,故对高度怀疑的,应严密观察,先给予硝酸酯类等药物治疗,每5～10 min重复心电图检查.

3.5加强对全院医务人员现场急救水平的培训挑选专业技术强,经验丰富的人员成立院及科室急救分队,平时多组织急救演练,做好培训,做到人员组织、抢救预案、药品器材的落实,为疗养院内急症救治提供人员物质等全方位的保证.

3.6对入院疗养员要全面体检了解病史和既往史,对可能发生的心血管事件做好心理准备.对诱发ACS的相关因素要积极早期干预,并与相应的医院建立危重症救治协作网,对诊断明确的尽早转入治疗医院诊治.