慢性硬膜下血肿50例临床总结

【摘 要 】 目的：总结慢性硬膜下血肿发病机制、临床诊断和治疗方法,为治疗慢性硬膜下血肿提供临床依据.方法：选取2010年6月-2012年6月来笔者所在医院治疗慢性硬膜下血肿的50例患者进行回顾性分析,针对患者的病情采取不同的治疗方法,50例患者45例采用手术治疗,5例采用保守治疗,观察治疗效果.结果：痊愈36例,中残5例,重残3例,植物生存1例,转院治疗1例,死亡4例,死亡率为8.0%.结论：对慢性硬膜下血肿应及早进行诊断,当颅内压增加时应立即进行手术,手术方式首选钻孔引流术,在手术前后要做好护理工作,密切监测患者的生命体征,加强对引流管、伤口、皮肤等的护理,从而使患者尽早康复.

【关 键 词 】 慢性硬膜下血肿； 临床总结； 发病机制

硬膜下血肿是常见的一种颅内血肿,是可分为急性、亚急性和慢性三种.慢性颅内血肿常在受伤后3周以上出现症状,临床上仅以颅内压增高为主,局限性脑功能障碍出现较晚,无其他明显特征,因而会给诊断造成一定困难,且容易误诊[1].慢性硬膜下血肿常见于小儿和老年人,严重影响着患者的健康.为了总结慢性硬膜下血肿的发病机制、临床表现和治疗方法,本文选取2010年6月-2012年6月来笔者所在医院治疗慢性硬膜下血肿的50例患者作为研究对象,采取不同的治疗方法,取得了良好的治疗效果,现报道如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月-2012年6月来笔者所在医院治疗的慢性硬膜下血肿患者50例,其中男29例,女21例,年龄30～90岁,平均73.2岁；外伤史3周～2年,有明确外伤史24例；血肿位于右额部5例,右额颞顶部15例,左额颞顶部24例,双侧额颞部6例.

1.2 临床诊断标准 （1）临床表现：所有患者均表现为头痛、全身乏力等,其中记忆力下降15例,意识模糊18例,言语不清20例,恶心呕吐12例,癫痫13例,眼底水肿22例,轻度偏瘫14例；（2）辅助检查：所有患者全部经过脑CT检查,明确硬膜下存在血肿,血量50～120 ml,脑CT增强扫描4例,MRI检查12例,中线存在不同程度移位者10例,出现合并钙化14例.

1.3 治疗方法 50例患者中5例采用保守治疗,进行止血、脑脱水治疗；45例患者采用手术治疗,其中31例患者采用双孔钻孔冲洗引流术,4例因为复发采用骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术,10例患者采用单孔钻孔冲洗引流术.

1.4 疗效判断标准 神经系统恢复按照Markwalder标准进行分级：Ⅰ级无临床症状；Ⅱ级为记忆力和运算能力减退,但神志清醒；Ⅲ级为记忆力减退,无运算能力,嗜睡,有轻度锥体束症；Ⅳ级为深度昏迷,瞳孔等大,去大脑强直.

2.结果

50例患者中痊愈36例,中残5例,重残3例,植物生存1例,转院治疗1例,死亡4例,死亡率为8.0%；36例痊愈患者,硬膜下血肿消失,意识、言语、记忆力等均恢复正常,术后复查无颅内感染患者；术后7 d神经功能恢复情况为Ⅰ级36例,Ⅱ级4例,Ⅲ级4例,Ⅳ级6例.

3.讨论

3.1 慢性硬膜下血肿发病机制 慢性硬膜下血肿是指位于蛛网膜和硬脑膜之间具有包膜的血肿,病程一般在3周以上,从本研究中发现老年人的发病率较高,而且随着年龄的增加发病率呈增加的趋势.目前国内外虽经过大量研究[2],但慢性硬膜下血肿的原因还不明确,只是普遍认为年龄高是其发病的高危因素,本文中慢性硬膜下血肿的发病年龄平均在73.2岁.临床上认为慢性硬膜下血肿发生持续性出血与患者颅内压降低、脑组织萎缩、静脉压升高和凝血功能障碍等有关.在电镜下观察患者血肿的外侧膜有丰富的毛细血管网,在内皮细胞之间的缝隙较大,而且在缝隙处能够见到血小板、血浆蛋白和红细胞碎片,这使外侧膜具有异常的通透性,而且外侧膜被大量的嗜酸性粒细胞浸润,激活纤维蛋白溶解酶,从而抑制血小板的凝聚；而内侧膜发现均为胶原纤维,无血管,这就容易诱发慢性出血.通过临床总结,慢性硬膜下血肿发病机制可能为：（1）有轻微头部外伤史患者,尤其是老年人,其脑组织萎缩,因而在枕后或者额前着力时脑组织在颅腔内的移动幅度较大,容易撕破桥静脉（大脑表面汇入上矢状窦）,也容易导致静脉窦、硬膜下水瘤和蛛网膜颗粒受损,从而引发颅内出血[3]；（2）无外伤史的患者可能与血管畸形或者动脉瘤有关系,也可能是患者的高血压和糖尿病没有得到有效控制引发的大脑表面血管硬化、弹性降低,从而引起脑内血管破裂出血.一般慢性硬膜下血肿患者出血量并不多,也可自行吸收痊愈,但是由于出血进入硬膜后,硬膜内层形成血肿被膜,其产生的活性物质在进入血肿腔后使局部纤维蛋白的溶解亢进,导致纤维蛋白原的缺乏,最终使腔内凝血功能降低,引起毛细血管持续性出血,从而使血肿不断加大[4].

3.2 慢性硬膜下血肿的临床诊断

3.2.1 慢性硬膜下血肿的临床表现 慢性硬膜下血肿在临床上主要表现为颅内压升高和神经功能障碍,在发病早期患者常不能回忆起自己的受伤史,反映较为迟钝而且全身乏力,有阵发性头痛,而且逐渐加重,并出现视水肿和呕吐现象,严重者会出现视觉障碍,部分患者出现偏瘫、失语、麻木和局灶性癫痫等,对于小儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难、前囟膨隆和头围增大等.

3.2.2 慢性硬膜下血肿的临床诊断 随着年龄的不断增长,脑供血不足、脑动脉硬化等情况会越来越严重,会导致头晕头痛、睡眠障碍、精神障碍、智能障碍、语言不清、记忆力下降等情况,与慢性硬膜下血肿早期症状相似,这在临床上就容易误诊；由于出血缓慢,血肿形成需要较长的时间,需要到中后期才能看出一定的临床症状,这就容易导致治疗延误.因而在临床诊断时,要详细询问患者有无头部外伤病史,其次进行脑CT扫描,必要时进行深度扫描和MRI检查,通过CT进一步确诊病情,并从血肿的大小和形态上确定血肿形成的时间和期龄.X线检查发现脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄时提示颅内压升高,CT检查和MRI检查能够明确显示血肿的情况. 3.3 慢性硬膜下血肿的临床治疗和护理

3.3.1 慢性硬膜下血肿的临床治疗 当慢性硬膜下血肿确诊后,或者当患者颅内血压增高时,应立即进行手术,患者生命体征稳定时可采用钻孔引流术,本研究中31例患者采用双孔钻孔冲洗引流术,4例因为复发采用骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术,10例患者采用单孔钻孔冲洗引流术.在临床上主要采用钻孔引流术,该手术时间短、操作简单、效果显著,手术中通过脑CT定位,然后在顶结节前下1～2 cm处钻孔,十字切开硬膜,放入导管,先放出陈旧性血液,可多次放出,防止放出太快引起脑组织移位、桥静脉撕裂造成的新血肿；导管可采用硅胶管或8号尿管,长度不能超过血肿腔半径[5].在放入导管后,要用生理盐水轻轻反复冲洗,直至冲洗液变清为止.手术结束后,将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外,接灭菌密封引流袋,高位的引流管排气,低位的排液,约3～5 d拔除[6].

3.3.2 慢性硬膜下血肿的临床护理 对患者进行有效的护理要做好以下几个方面：（1）卧位护理：患者可采取平卧位,抬高床头15°～30°[7],在患者卧床期间要对患者的各关节进行有效的活动和按摩,保证关节的功能,并对患者采取定时的被动活动,动作要轻,并防止褥疮的发生[8]；（2）伤口护理：观察伤口有无感染情况,是否存在皮下积液,如果渗透液过多要进行必要的处理,如果切口出现渗血要及时向医生汇报,另外要对伤口及时更换敷料,预防感染；（3）吸氧护理：定时测量患者的血压、脉搏、体温、呼吸等,及时给予患者雾化吸入和氧气吸入,氧气浓度控制在30%左右,氧流量控制在2 ml/min[9]；（4）引流管护理：要及时观察引流液的颜色和性质,每隔24 h记录一次,一般患者在引流3～5 d后血肿消除可进行拔管,当患者剧烈头痛而且引流袋内无液体时要及时向医生汇报进行有效的处理；（5）基础护理：要对患者的口腔、皮肤进行及时护理,口腔要定期清理,要保证皮肤的清洁,可采用生理盐水进行擦拭,要让患者多饮水,必写使用强力脱水机[10]；（6）精神状态护理：患者的意识障碍程度可以有效反映患者脑损伤的程度,要密切观察患者意识障碍出现的时间和有无加重情况,及时观察患者瞳孔的变化,如果存在异常及时向医生汇报进行处理.（7）复发的处理：由于老年人脑萎缩,手术后脑膨起困难（需10～20 d）,而且血肿包膜坚硬,血肿内的血块不容易清楚干净,病情容易复发,因而要注意对复发的处理,时刻监测患者的生命体征和意识状态,必要时进行补充低渗液体[11].

总之,慢性硬膜下血肿发病机制复杂,因而对患者要及早进行诊断,当颅内压增加时应立即进行手术,手术方式首选钻孔引流术,在手术前后要做好护理工作,密切监测患者的生命体征,加强对引流管、伤口、皮肤等的护理,从而使患者尽早康复.