中国中医药信息会

中华中医药学会诊断学分会委员候选人推荐表

姓名性别出生年月民族籍贯政治面貌毕业院校专业学位职务职称博导/硕导工作单位所在部门

(科室)重点科室□国家级□省级□局级重点专科□国家级□省级□局级学科带头人□是□否学术带头人□是□否通讯地址邮编手机/传真电子会员证号学术影响□中国科学院院士□中国工程院院士

□教育部"长江学者"□教育部新世纪优秀人才

□新世纪百千万人才工程国家级人选□千人计划

□其他(自填):社会本分会职务本学会其他分会职务省级中医药学会职务其他学术团体(含国际组织等)职务主要工作经历(指在国内外从事医疗,科研,教育,管理等):起止年月工作单位职务和技术职称近五年承担和参与课题:课题名称(编号)起止时间级别主持/参与近三年内发表的主要论文及着作:论文题目/着作名称杂志名称/出版社发表时间作者排名科研成果及获奖情况(包括国家级,部级,省级):本人签字:

年月日候选人所在单位意见:

负责人签字:

盖章:

年月日省级中医药学会意见:

负责人签字:

盖章:

年月日请附寄会员证复印件,如为入会,请同时入会手续,

请注明所属分会名称,

表中注明签字,盖章处不要空缺,

此表可复印