泰安市安全生产监督管理局

附件二:

建设项目环境影响评价资质申请表

申请机构(公章)

法定代表人(签字)

填报时间年月日

中华人民共和国环境保护部印制

填表说明

本表为申请建设项目环境影响评价资质的专用表格,一律用计算机打印填写.需提交本表中未列出内容时,可另附页说明.表五,表六应附环境影响报告书和环境影响报告表封面和首页等相关证明材料.

[1]机构名称:须填写申请机构全称,并与封面中"申请机构"名称及法人证书中名称一致.

[2]成立时间:指申请机构最初成立的时间.如机构发生名称,资质变化等情况,可将变化情况在表二说明.

[3]主管部门:指申请机构的上级行政主管部门,按隶属关系填写.

[4]所属行业:参照申请机构所在行业领域,在以下类别中选择填写:农业,林业,煤炭,有色,冶金,轻工,纺织,化工,石化,海洋石油,石油天然气,医药,电力,市政建设,交通,水利,国土资源,国防,科技,卫生,民航,船舶,气象,机械,兵器,海洋,建材,环保,信息,核工业,航天,航空,铁道,教育,军队及其他.

[5]经济类型:事业法人填写"事业法人",企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写.

[6]环境影响评价专职技术人员情况:持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师(核安全工程师)不重复计算人数.

[7]申请事项:按申请事项的不同,在相应框内划"√".

[8]现有资质证书情况:首次申请资质的机构不填写本栏.

[9]环境影响评价专职技术人员情况:填写登记(注册)在本机构的环境影响评价工程师(核安全工程师)和环境影响评价岗位证书持有人的情况,环境影响评价工程师(核安全工程师)同时持有环境影响评价岗位证书的,其岗位证书号也应一并填写.具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出,仅持有环境影响评价岗位证书的人员,按岗位证书编号顺序列出.

[10]固定资产清单:按照资产金额从大到小顺序填写.

[11]环境影响评价业绩:填写当次发证日期以来的主要业绩,按照审批时间先后顺序填写,申请资质延续的,填写近四年的主要业绩.

[12]环境影响评价工程师相关工作业绩:只需填写与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩.

[13]申请的评价范围:在"现有评价范围"和"本次申请的评价范围"相应框内划"√".首次申请资质的机构不填写"现有评价范围"一栏.

一,基本情况

机构名称[1]成立时间[2]法定代表人注册资金主管部门[3]所属行业[4]经济类型[5]固定资产工作场所

面积(m2)所在地省(自治区,直辖市)市(区,地区)申请机构在职人员情况共名,

其中高级职称名,中级职称名,初级职称名环境影响评价专职技术人员情况[6]共名,

其中环境影响评价工程师名,环境影响评价岗位证书持有人名,核安全工程师名申请事项[7]1,首次申请□甲级□乙级2,调整评价范围□3,晋级□4,名称变更□5,延续□现有资质证书情况[8]编号国环评证字第号颁发时间有效期通讯地址邮政编码联系人固定手机传真E-mail

二,管理概况及简历

(一)组织机构框图

(二)环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单(三)申请机构名称,评价资质变化情况及时间(自单位成立之日起)

三,环境影响评价专职技术人员情况[9]

序号姓名件号年龄学历职称所学专业现从事

环评专业职(执)业资格证书编号及颁证时间登记类别登记(注册)证号

及有效期岗位证书编号

及颁证时间四,固定资产清单[10]

名称单价(万元)数量总价(万元)完好程度(合计)五,建设项目环境影响评价业绩[11]

序号项目名称所在地审批时间审批部门及文号环境影响评价文件类型六,环境影响评价工程师相关工作业绩[12]

序号姓名件号登记证号登记类别主持项目

名称审批部门审批时间及文号七,申请的评价范围[13]

内容

编号现有评价范围本次申请的评价范围1轻工纺织化纤□甲级□乙级轻工纺织化纤□甲级□乙级2化工石化医药□甲级□乙级化工石化医药□甲级□乙级3冶金机电□甲级□乙级冶金机电□甲级□乙级4建材火电□甲级□乙级建材火电□甲级□乙级5农林水利□甲级□乙级农林水利□甲级□乙级6采掘□甲级□乙级采掘□甲级□乙级7交通运输□甲级□乙级交通运输□甲级□乙级8社会区域□甲级□乙级社会区域□甲级□乙级9海洋工程□甲级□乙级海洋工程□甲级□乙级10输变电及广电通讯□甲级□乙级输变电及广电通讯□甲级□乙级11核工业□甲级□乙级核工业□甲级□乙级12一般项目环境影响报告表□一般项目环境影响报告表□13特殊项目环境影响报告表□特殊项目环境影响报告表□

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