临终老人的心理和关怀

摘 要 临终是生命结束前的必然阶段,是生命发展的必然规律,然而度过这一阶段对于老人来说却十分困难.临终老人同时面临着身体和心灵的双重折磨,其中心理问题越来越成为临终老人所要克服的重要问题.临终老人的心理特点十分复杂,并且因人而异,对于死亡的恐惧总是伴随着他们.关怀临终老人不仅仅要求我们给他们提供良好的设备和舒适的环境,更要求我们给予他们精神上的支撑和情感上的慰藉.

关 键 词 临终老人 疾病 死亡 心理 临终关怀

衰老是导致疾病和死亡的重要原因,据统计,目前我国的临终患者中60 岁以上的老人占81%（李义庭等,2003）.衰老所带来的包括疾病在内的死亡的较大可能性成为老人所面临的最痛苦的问题之一.临终老人同时遭受着身体和心理的折磨,他们需要他人的护理和关怀.而在临终老人的护理过程中,心理护理越来越成为一项重要的内容.我国有相当一部分的老年人为临终病人,他们正接近人生的终点,却很难接受即将死亡这一事实.如何帮助临终老人安详快乐地度过晚年、克服心理问题成为社会工作者所要解决的重大课题.

一、临终关怀的内涵和模式

在机体死亡前的濒死阶段称为临终状态,关于何为临终关怀,曾有很多学者和组织对其给出定义.世界卫生组织（WHO）指出,临终关怀是对无治愈希望病患的积极与整体性的照顾；其目的在于确保病患及其家属最佳的生活品质；临终关怀以控制疼痛、缓解患者其他相关生理症状,以及解除患者心理、社会与灵性层面的痛苦为重点；强调的是通过怎么写作者为患者提供保守性的治疗和支持性的照顾,尽可能的使病患有尊严地达致安详的死亡,与此同时向患者家属提供支持系统与哀伤辅导（许加明,2010）.从医学的角度看,临终关怀是一套有组织、有计划的医护保健项目,重点在于对临终病人的各种身心症状的控制和解除,以及死亡前后对病人家属的慰藉和支持（梁彬、王佩玲,2003）.从社会工作者的角度来看,可以将临终关怀定义为为减少临终患者痛苦,增加其生活的舒适程度,消除其对死亡的恐惧,满足其对于生活的合理要求,为临终患者及家属提供心理上的关怀和安慰.简单地说,临终关怀就是对临终患者及其家属提供全面的生理和心理上的照顾.

综合现存的临终关怀方式,可以总结为以下三个模式：医院型、家庭型和社区型.我国目前绝大多数的老人尤其是城市中的老人是在医院中结束自己的生命的.医院型的临终关怀也成为最主要的模式.医院型的临终关怀主体一般由专业的医生和医务护理人员、亲人家属、社会工作者及爱心志愿者共同构成.老人在医院中度过自己人生的最后阶段,可以及时处理身体健康问题,得到专业的生理照顾,延长生命时间的可能性也是最大的.然而从心理层面上开看,老人们也许并不喜欢冷冰冰的病房和医院阴郁深沉的气氛.医院的环境良好、设备先进,却很容易给人带来强大的精神压力.还有相当一部分老人在得知自己即将结束生命的时候,会选择回到家庭中,与家人一起享受生命最后的时光,这时对老人的关怀即为家庭型临终关怀,关怀的主体以亲人家属和社会工作者为主.老人在家中享受最后的天伦之乐,对于老人落叶归根的情感心理状态是最好的选择,然而家中医疗设备和家人护理专业技能的缺乏也给家庭型临终关怀带来了一定的困难.随着对老年人临终问题的关注,社区型的临终关怀模式逐渐发展起来.社区型关怀可以有效整合利用社区资源,给老人患者的家庭减轻经济负担,也为老人的护理提供比家庭更加专业的知识技能,同时又能减少医院带来的心理压力.然而社区型的临终关怀要求更加专业的社会工作者和护理人员介入,同时要求社区拥有良好的设备和环境,这一模式在我国的发展并不普遍.

二、临终老人的心理特点

临终老人的心理特点是十分复杂的,往往会经历多个不同的心理状态.美国精神科医师库布勒罗斯曾提出临终心理五阶段说：即否认、愤怒、交易、忧郁、接受.当病人突然得知自己的病情时,往往表示不能接受.这是自然的心理防卫反应,是个人对令人震惊的噩耗的心理缓冲（林少莉,2009）.愤怒阶段是当病人开始意识到病情是无法改变的事实时,就会陷入恐慌、焦虑、不安等各种情绪的混合状态,这时他们性格暴躁,情绪十分不稳定,极易与别人发生冲突,很有可能出现极端的表现.交易阶段又称协议阶段,指的是病人已经认识到死亡这一事实不可逆转,于是就会与医务人员讨价还价,希望争取延长生命的机会.经历了前三个阶段之后,病人发现还是不能摆脱死亡的命运,并且知道自己没有任何办法阻止死亡的发生,因此会产生极大的失落感,心情陷入严重的抑郁,对人生和生命都表现出消极的态度,终日沉默寡言,甚至不吃不喝.在接近死亡的最后阶段,病人会产生一种超脱现实的想法,从而主动迎接死亡的到来.这种“接纳”与“无助接受”的心理截然不同.哲学家认为这种心境的发生,是生命最后阶段的“成长”,是人的生命在即将跨入死亡门槛时的最后一次升华（梁彬、王佩玲,2003）.

有学者指出根据国内的临床观察,上述的各个心理情绪阶段并不一定按顺序出现,大多数临终病人的心理常表现为下列特征：回避、否认、敏感、恐惧、协议、忧虑、双重性格、忧虑、接纳（王平,2000）.虽然这一说法认为临终病人经历了更多更复杂的心理阶段,但事实上这两种理论的内容和顺序是大致相同的.回避是指病人、家属和医务人员均知真实病情,但为不伤及对方,佯装不知、互相隐瞒.彼此很少谈论病情和预后,更不谈论死亡,尽力掩饰各自内心的痛苦（林少莉,2009）.病人在回避病情的时候,事实上也是一种否认疾病存在的表现,有意回避实际上是心理的不能接受.而敏感、恐惧也都是容易愤怒的复杂心理状态中的部分内容,双重性格、忧虑都是抑郁的表现.因此总体上来说,国内临终病人的心理特点也是符合临终心理五阶段这一理论的.但是并不是每个人的心理表现都是一样的,也不是每个人都会经历其中的每一个阶段,他们经历不同阶段的持续时间也各不相同.另外,不同性格的老人往往表现出不同的心理状态.性格乐观豁达的老人会更早地坦然接受死亡,性格内向的老人更容易产生抑郁、愤怒的情绪.除此之外,老人的家庭、知识文化背景、宗教信仰、职业、疾病种类等等都会对老人的临终心理状态产生影响.总之,不论是库布勒罗斯的心理五阶段说还是国内学者总结的心理九阶段,都只能为护理人员提供大致的理论思路,而实际上临终老人的心理特点是因人而异的. 三、临终关怀的几点建议

1.尊重老人

想要关怀老人,首先要做到尊重老人.临终老人虽然已经处于生命的边缘,但是仍然拥有支配自己生命的权利.我们帮助和关怀临终老人,不能扮演领导者和支配者的角色,更不能把临终的老人当作是一种负担和累赘.尊重临终老人意味着尊重老人的各种权利和人格尊严.他们有权享受正常人的待遇,有权要求不受痛苦,有权保持一种希望感,有权不受欺骗,有权知道自己的身体健康状况和生命期限,有权选择怎样安排剩余的生命.很多病患家属在得知病人的病情后选择隐瞒病情,这一点要视情况而定.有时候病者因为自己的身体疾病的生理反应而怀疑自己患病,但其家人和亲属对其隐瞒病情,反而会导致病人的猜疑、不安和过度焦虑,这样更不利于临终老人的心理和生理健康.尊重老人还意味着尊重老人原有的生活方式,不能因为想要给老人更加舒适的生活而强制老人改变生活方式或者试图帮他们安排好一切,虽然更加舒适的生活是所人们共同追求的,但是老人按照自己的方式生活了几十年,他们一时间很难改变自己的生活习惯,突然的改变会另他们感到不适应、不自在,有时还会产生感到命不久矣的悲伤情绪.

2.克服恐惧

对疾病和死亡的恐惧是临终老人面临的最痛苦的事情之一.每个人都会产生对死亡的恐惧,尤其是濒临死亡的临终老人.调查资料显示,大部分患者对死亡讳莫如深、充满恐惧（6 6 % ）,仅13 % 的患者能坦然面对,接受安乐死的更为少数（5%）（李跃跃,2002）.他们面对着死亡、不愿接受死亡却又无法改变死亡的事实.只有克服了对死亡的恐惧,才有可能使临终老人舒适快乐地度过剩余的时光.而要使老人克服对死亡的恐惧,首先要鼓励老人说出自己恐惧和忧虑的情绪,通过与老人的沟通、倾听老人的心事、与老人谈心等方法鼓励老人坦然面对疾病和死亡.社会工作者还可以尝试建立临终老人团体,集体成员之间相互交流和互动,使得团体成员获得经验分享和彼此的精神支持,协助患者树立良好的精神状态,从而克服恐惧的心理和其他消极的情绪.在对临终老人的照顾过程中,应当尽量容忍他们对消极情绪的发泄,适时对他们进行死亡教育,更新他们对于死亡概念的认知,以积极的价值观和观来看待死亡和生命.最重要的是,当临终老人产生恐慌情绪的时候,一定要及时给予他们关心安慰和精神支撑,以尽量避免使他们产生孤独无助的感觉.

3.重视情感和家庭支持

在老人生命的最后阶段,应该尽量使老人过上舒适快乐的生活,然而2002年李跃跃在对上海市三所医院的105例临终老人所做的调查中发现,较多的患者在生命的最后一段日子里,不是在平静、舒适及亲人的陪伴中度过,而是陷于现代医疗技术、麻醉、药物的包围之中,死亡之前均有接受侵人性治疗等痛苦的经历.目前对于临终病人的护理以身体医疗护理为主,缺乏对他们心理和情感的支持.而事实上在这一阶段,老人最需要的是情感和精神上的支撑和慰藉而不是先进的医疗设备.在精神支持上,家庭支持尤其是亲人的陪伴显得格外重要.如何老人提出要在家中度过最后一段生命,应当尽量满足,因为老人往往在家中与亲人在一起生活才能感到快乐和安宁,最后离开世界的时候也会觉得有安全感.即使老人是在医院度过临终阶段的,亲人也要尽可能多地陪伴在老人身边,使老人不会感到孤独和沮丧.老人在生命结束前往往有一些尚未完成的心愿,这时候我们应当尽量满足,因为这些心愿有时候看似微不足道但对临终老人来说必定有着深刻的意义,完成了这些心愿很可能会使老人感到人生圆满没有遗憾,从而欣然地接受死亡.

四、总结

临终老人的护理和关怀问题越来越得到社会的重视,目前主要有医院型、家庭型和社区型三种临终关怀模式.临终老人在面临死亡的时候往往具有复杂的心理特征,通常会经历否认、愤怒、交易、忧郁、接受这五个心理阶段,其中对于死亡的恐惧给他们带来最大的痛苦.社会工作者、护理人员以及临终老人的家属必须重视对临终老人的心理关怀,尊重老人,帮助老人克服对死亡的恐惧,给老人强大的精神支撑和情感帮助,使老人能够舒适快乐地度过生命的最后阶段,在安宁平静的状态中结束生命.

注释：

[1]这一定义是笔者结合多位学者对于临终关怀的定义总结归纳并加入自己的理解而从社会工作者的角度来界定的,并未有明确的权威定义.

[2]这三种模式类型主要是从临终老人度过临终状态时所处的地理空间划分的,曾有学者划分过临终机构的类型,与这里的模式类型有所相似但并不完全相同,临终机构的类型为医院型、病房型和家庭型.