叶天士脾胃治咳嗽的学术思想

【摘 要 】 《临证指南医案》共记载“久咳”、“久嗽”医案32例,从脾胃论治者12例,集中体现了叶氏从脾胃治疗“久咳”、“久嗽”的学术思想,叶氏选方用药强调治本,并善于化裁运用古方,是对经义“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的进一步发扬,对后世临床具有非常重要的指导意义.

【关 键 词 】 咳嗽；中医药疗法；叶天士

清代名医叶天士,学识广博,治病多奇中,后人评价其“有汉唐宋元诸大家之长而无其短,实汉唐宋元后一人也.”［1］ ,对于咳嗽的治疗,叶氏指出：“从来久病,后天脾胃为要,咳嗽久,非客证.治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽.”,而在《临证指南医案》［2］中,共记载咳嗽医案145例（不计复诊）,从脾胃论治者就有49例,其立法精当,用药独特,于后世临床颇有启发,现总结如下,以读者.

1.肺胃阴虚

叶天士在李东垣脾胃学说的基础上,结合临床实际,创造性的提出了胃阴学说［3］,在咳嗽的治疗中,滋养胃阴的方法,得到了充分的体现.

对于肺胃阴伤所致的咳嗽,叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减.在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有7例,其临床表现为“喉间燥痒,呛咳”,“萎黄食少”,“体瘦咳嗽,两寸促数”,“久嗽食减,形寒畏风冷”,遵循“用药莫偏治寒热,以甘药调之”的原则,虚则补母,调养胃阴,予麦门冬汤原方治疗；若临床表现为：“入夏咳缓,神倦食减,渴饮,筋骨不束,两足酸痛”,此温邪延久,津液受伤,夏令暴暖泄气,胃汁暗亏也,法以甘缓,益胃中之阴,予麦门冬汤去半夏、粳米,加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏,胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参,加北沙参、黄芪皮；若“脉右数,咽中干,鼻气热,早暮甚,此右降不及,胃津虚,厥阳来扰”,予麦门冬汤去半夏,加北沙参治疗.以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏,而加北沙参养阴生津,加生扁豆甘淡健脾和胃,加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职.

叶氏治疗肺胃阴虚,除了用麦门冬汤加减外,还善于自组新方,其常用的药物有沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、桑叶、甘草、石斛、白芍、粳米、南枣等,其中就包含了我们已经熟知的沙参麦冬汤.

临床表现为：“阴虚体质,风温咳嗽,舌咽干燥,思得凉饮”者,为药劫胃津,无以上供,治当先以甘凉,令其胃喜,予沙参麦冬汤去花粉、扁豆；“咳痰不解,气雍不降,进食颇少,大便不爽”,为津液久乏上供,腑中之气,亦不宣畅,治当养胃阴以杜阳逆,予沙参麦冬汤去花粉、甘草、桑叶,加白芍、茯苓；“冬温咳嗽,脉左坚数促,积浊气味,直上咽喉”者,为水亏热升,治不中窍,胃阴受伤,治当先用甘凉益胃阴,以制龙相,予沙参麦冬汤去玉竹加蔗浆；“久咳,痰多食少,身动必息鸣如喘,自觉内火燔燎,脉左搏数,右小数” 者,为五液内耗,阳少制伏,予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、甘草,加茯神、川石斛；“久嗽失音,脉左迟坚,入夏见红,天明咳甚,纳谷减损”者,予沙参麦冬汤去桑叶、甘草、天花粉,加川石斛,鸡子白.

2.中阳不足

对于肺虚及脾,中阳不足所致的咳嗽,叶氏采用虚则补母治法,常用黄芪建中汤或小建中汤加减治疗.在《临证指南医案》中,叶氏治疗咳嗽用黄芪建中汤10例、小建中汤4例,是诸多治法中最多的.叶氏指出用建中汤“治久嗽而中宫虚,乃补母之义,具古圣相传之正法”.

此类咳嗽的临床表现为“久嗽寒热”,“脉细促”,“身痛汗出”,“色消夺”,“畏风怯冷”,“形瘦食减”,“夜热”,“神衰肉消”,“久咳吸短如喘”,“肌热日瘦”,“脉左细,右空搏”,“遇风冷咳甚”等,叶氏用黄芪建中汤或黄芪建中去生姜；若兼有脉来虚弱者,加人参、五味子治疗；对于“劳力伤阳,烦倦神羸不食”者,予归芪建中汤；对于“久嗽经年,背寒、足跗常冷,汗多色白,嗽甚不得卧”者,叶氏认为此为“阳微卫薄,外邪易触,而浊阴夹饮上犯也,当和营卫,兼护其阳”,予黄芪建中汤去饴糖,加附子、茯苓温阳利水.

对于“色白肌柔,气分不足”者予小建中汤治疗；“虚损脉弦,久嗽食减”者去生姜；“ 脉弦右大,久嗽背寒,盗汗”者去生姜,加茯神；“脾胃脉独大,饮食少进,不喜饮水”者,去饴加伏神.

3.脾气亏虚

咳嗽日久肺气受损,子盗母气,脾胃之气更虚,从而使咳嗽迁延不愈.此类咳嗽,叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗,健脾补母,使脾运得健,水谷精微得以转输,痰液无从而生,肺气得生,而咳嗽自愈.

对于“咳嗽腹鸣便溏”者,予四君子汤加白芍、南枣；“脉虚久嗽食减”者,予四君子加南枣；“久病减食便溏”者,予异功散去白术加炒白芍、炒山药；“劳损咳嗽”者,预防长夏反复,予异功散加归芪姜枣；“风温咳嗽,多劳,气分不充”者,予异功散加白芍；“劳嗽,喜得辛之物”者,予异功散加煨姜南枣.

对于脾虚导致的痰湿咳嗽,症见“咳嗽舌白,中虚少运,湿痰阻气分”者,予苓桂术甘汤去白术加薏苡仁、半夏.

4.胃咳

《素问咳论》曰：“脾咳不已,则胃受之；胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出.”,对于《内经》典型胃咳的治疗,《医宗必读》首次提出“胃咳,乌梅丸”,针对“先安胃气”的治疗原则,《类证制裁》提出：异功散加川椒、乌梅.而叶氏对胃咳的治疗则更加灵活多样.

从《临证指南医案》可以看出,叶氏在治疗咳嗽时,是将胃咳单独论治的.其胃阴虚者,“咳逆欲呕”,用沙参、麦冬、生扁豆、茯神、南枣、糯稻根须；胃热灼肺者,“伏邪久咳,胃虚呕食”,用麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁；寒湿渍胃者,“脉沉短气,咳甚,呕吐饮食,便溏泄”,用小半夏汤加姜汁.

5.胃热遗肺

此类咳嗽仅有1例,表现为“脉左弱,右寸独搏,久咳音嘶,寐则成噎阻咽,平昔嗜饮”,予山栀、豆豉、杏仁、瓜蒌皮、郁金、石膏.

除以上列举类型以外,叶氏对于咳嗽伴“忧思抑郁”者,用“益土泄木”法；“阴虚血亏”者,亦从胃治,并言“血海亦隶属阳明”；影响至肾阴者,则“中宜扶胃,下固肾阴为治”,或“摄纳下焦于早服,而纯甘清燥暮进.”；病例虽少,但足可师法.