洪善贻肝治脾胃病学术经验

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洪善贻主任医师从医40年,尤其擅长从肝论治脾胃病,现初步总结其学术经验如下.

1.理论依据

1.1肝属中焦：肝在三焦中的归属,自《内经》以来就有肝属中焦与肝属下焦两种说法.洪老师认为,肝应属中焦,可从部位划分、中焦功能及脉学理论等角度来论证.

三焦的人体部位划分,是将胸腹部分划分为上、中、下三个区域,肝位于腹腔上部,膈膜之下,右胁之内,从部位划分而言,当属中焦而非下焦.证之于经典,有据可查.《内经》对上、中、下三焦的位置划分早有论述,《灵枢营卫生会》云：“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”,“中焦亦并胃中,出上焦之后”,“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”.《难经三十一难》亦云：“上焦者,在心下,下膈,在胃上口”,“中焦者,在胃中脘,不上不下”,“下焦者,当膀胱上口”.两者均以膈作为上、中两焦的分界处,以膈上胸中为上焦,膈下脐上腹部为中焦,脐下腹部为下焦.依此划分,肝属中焦明也.又《素问金匮真言论》云：“腹为阴,阴中之阳,肝也”；王冰注则明确指出：“肝为阳脏,位于中焦,以阳居阴,故为阴中之阳也”.也将肝归属于中焦.

中焦的功能.《灵枢营卫生会》中云：“中焦等此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺,乃化而为血,以奉生身.”说明中焦有腐熟、运化水谷,进而化生气血的作用,其功能可概括为“中焦如沤”.这一功能的实现离不开脾、胃及肝、胆等脏腑的功能.胃主腐熟,脾主运化,肝胆主疏泄,并分泌、排泄胆汁以助消化.唐容川云：“肝属木,能疏泄水谷.脾土得木之疏泄,则饮食化.等设肝不能疏泄水谷,渗泻中满之症,在所不免.”另外,中焦又是气机升降出入的枢纽,肝胆与脾胃同居中焦,共同完成气机升降的枢纽作用.《医学求是》中云：“升降之权,又在中气等升则赖肝气之左旋,降则赖胃土之右转也.”然而脾胃的升降功能又赖肝胆之气的升发疏泄,正如《素问藏气法时论》中云：“土得木而达.”

考之于脉法,亦可证之.《内经》的脉法和晋代王叔和的《脉经》中,均以肝应左关,脾胃应右关,二者应同属于中焦.《素问脉要精微论》说：“尺内两傍,则季胁也.尺外以候肾,尺里以候腹；中附上,左外以候肝,内以候膈,右外以候胃,内以候脾；上附上,右外以候肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中.前以候前,后以候后.”《脉经两手六脉所主五藏六腑阴阳逆顺第七》云：“肝部,在左手关上是也,足厥阴经也,与足少阳为表里,以胆合为府,合于中焦,名曰胞门等脾部,在右手关上是也,足太阴经也,与足阳明为表里,以胃合为府,合于中焦脾胃之间,名曰章门.”可见,从脉法来推断,《素问》及《脉经》均是以肝居中焦也.这种三部脉分候脏腑的说法一直沿用至今.

1.2肝与脾在功能上相互协调：肝属木,为厥阴风木之脏,藏血而主疏泄,体阴而用阳；脾属土,仓禀之官,统血而主运化,为气血生化之源.肝主疏泄,指肝气具有疏通、条达、升发、开泄等生理功能.肝的疏泄功能有助于脾胃的升降,脾之所以升,全赖肝辅之也.《血证论》说,“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化；设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免.”另外,肝寄相火,主疏泄及分泌胆汁的功能,又为脾胃之受纳、腐熟、运化水谷提供必要的保证.正如《医学衷中参西录》所云：“盖肝之系下连气海,兼有相火寄生其中.等为其寄生相火也,可借火生土,脾胃之饮食更赖之熟腐.肝脾者,相助为理之脏也.”脾土得肝之疏泄,则运化旺盛.肝木得脾土输布的水谷精微的滋养则疏泄正常,即所谓“肝木疏土,脾土营木,土得木而达之,木赖土以培之”.两者在生理上相互为用.这是从肝治脾的主要依据.

1.3肝对脾的病理影响：肝木的正常疏泄可使脾土发挥正常的作用,即五行中之木克土.如情志怫郁,所欲不遂,气愤郁怒等原因导致肝气过旺,疏泄太过,即形成了“肝木乘脾土”的病理状态.气机横逆,致脾胃气机紊乱,脾气当升而不升,则纳呆、泄泻,胃气当降而不降,则脘腹胀闷、呕吐、便秘；若木气过亢,克土过度,肝郁化火,火性上炎,灼伤脉络,致脾胃气机随气上行,统血失司而出现呕血等.反之,若脾胃虚弱,也可引起肝木来乘,此即土虚肝木来乘.两者均是“木克土”的正常生理关系被改变而成“木乘土”的病理状态.另一方面,如肝气疏泄不及,即肝气郁结,则木不疏土,可致肝郁脾虚,消化功能减弱.此为木气不及,克土无能.也会影响脾胃正常的升降纳运功能,导致饮食水谷转输布运障碍而出现脘腹痞满、水谷不化.肝木过盛可克伤脾土则不能运化消食,肝木过弱不能疏通脾土亦不能运化消食,可见肝气无论太过或不及,均可直接影响脾胃的功能.正如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“肝疏泄太过,其性横逆；肝郁则疏泄无能,其性消沉.”因此,清代名医叶天士在《临证指南医案》中所言：“肝为起病之源,胃为传病之所”,“醒胃必先制肝,培土必先制木”.实为从肝治脾(胃)之纲领也.

2.常用方法

洪老师认为,正是由于肝脾同属中焦,有着生理功能上的相互依赖和病理病机上的互相影响,从而为从肝治脾胃病提供了依据.在临床上,他常用的从肝论治方法有以下几种,现介绍如下.

2.1疏肝理气法：适用于肝郁气滞型,此为临床最常见的类型.临床特征：胃脘胀痛,痛连两胁,嗳气频作,泛酸呕吐,精神抑郁或烦躁易怒,胸闷太息,食欲不振等,脉弦,舌苔薄白.常用方剂有四逆散、柴胡疏肝散,药用：柴胡、枳壳、白芍、香附、陈皮、佛手、木香、白术、八月札、甘草等.若腹胀气滞便秘者酌加槟榔、大黄；便稀加炒神曲、茯苓；嗳气泛酸加姜半夏、蒲公英；食少纳差加神曲、麦芽、鸡内金等.胃喜润而恶燥,而肝气郁滞,久则易于化火伤阴,且理气之药大多辛香破气,温燥伤阴,故洪老师喜用佛手、八月札、香椽皮等药性平和之品,且药量较轻,如用柴胡一般仅为5～6g,且必伍芍药、甘草酸甘化阴以柔肝,可无破气伤阴之虞也.

2.2疏肝清热法：适用于肝胃火郁型.临床特征：胃脘灼痛,疼热急迫,心中烦躁易怒,嘈杂易饥,泛酸烧心,口干口苦,大便不畅,舌苔黄或舌红少苔,脉象弦数.常用方剂为四逆散合海贝散加味,药用：柴胡、枳壳、赤白芍、姜半夏、炒黄芩、蒲公英、海螵蛸、象贝、延胡索、川楝子、炙甘草等.泛酸烧心较甚加瓦楞子；便秘者可加生大黄、莱菔子.洪老师喜用蒲公英,清热而无苦寒伤阴之弊,但见有肝郁胃热之症均可用之.对热盛者亦用黄芩以清胃热,但苦寒清热药须中病即止,不可久用.

2.3疏肝化湿法：适用于肝郁湿阻型.临床特征：脘胁胀闷,纳呆困倦,口腻嗳气,大便溏滞不爽,或恶心呕吐,苔腻,脉象弦或濡.常用方剂为四逆散合平胃散、二陈汤加味,药用：柴胡、枳壳、白芍、苍术、川朴、陈皮、姜半夏、茯苓、生薏仁、佩兰、竹茹、清甘草等.嗳气频作加旋覆花、佛手；便秘者可加生大黄、槟榔；胁痛者加郁金、延胡索、川楝子.此为肝失疏泄,郁而乘脾,脾运不及,湿浊壅阻.洪老师辨别此型,以苔腻为要点,因疏肝理气药大多香燥,而化湿之品性多温燥,必见舌苔厚腻,方可投之.如舌体淡胖,脾气本虚者,一旦腻苔得化,当转以健脾助运收功,不可继用温燥以伤脾气胃阴.

2.4柔肝养阴法：适用于肝胃阴虚型.临床特征：胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,咽干口燥,口苦唇红,有时干呕嗳气,或伴有五心烦热,大便干结,脉细弦数,舌红少津、苔少或剥.常用方剂有芍药甘草汤、沙参麦冬汤、养胃汤等,药用：北沙参、麦冬、白芍、石斛、佛手、枳壳、玫瑰花、佛手、绿梅花、山药、甘草等.叶天士在《临证指南医案》中指出：“若肝阴胃汁已虚,木火炽盛,风阳扰胃,用药忌刚宜柔.”对于肝阴不足,肝阳亢盛,郁火灼津,胃阴亏虚者,宜用甘寒甘凉柔剂以养阴,然脾为阴土,喜燥而恶湿,而养阴之药大多滋腻,易阻碍脾运,故洪老师常于滋阴药中加用玫瑰花、绿梅花等花类药以芳香行气,醒胃助运,不可漫用香燥理气以重劫胃液.

2.5补肝升脾法：适用于肝虚气陷型.临床特征：食后作胀,或食后思睡,消瘦神疲,四肢困倦乏力,大便溏薄,水谷不化,腹胁胀满,食后为著,舌淡、苔白,脉沉细或沉弦.常用方剂有六君子汤、补中益气汤等,药用：党参、茯苓、白术、陈皮、炙黄芪、升麻、柴胡、枳壳、怀山药、炒扁豆、炙甘草等.便溏加焦楂曲；食少纳差加谷麦芽、炙鸡内金等.此乃因肝气虚弱,疏泄不及,以致脾气下陷,洪老师喜重用黄芪以补肝气.正如张锡纯所言：“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪性温而升,以之补肝,原有同气相求之妙用.”少佐以升麻、柴胡以升提举陷,使脾气上升而不下陷,则气机得运,而壅滞可消矣.

2.6抑肝扶脾法：适用于肝旺脾虚证.临床特征：肠鸣腹痛,泻后痛减,腹胀,或腹中雷鸣,便下泄泻,食少作饱,肢倦乏力,苔白或偏腻,脉弦滑.常用方剂以痛泻要方加减,药用白术、白芍、陈皮、防风、柴胡、枳实、甘草、煨木香、炒六曲.腹胀加川朴；大便有粘液加地锦草；里急后重加木香.吴鹤皋云：“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻”.痛泻要方功能柔肝理脾,缓急止痛,洪老师常用以治肝强脾弱,肝脾失调引起的各种慢性腹泻及腹痛,效果十分显著.

2.7温肝暖脾法：适用于肝胃虚寒型.临床特征：胃痛隐隐,喜温喜按,得热痛减,遇寒痛加,空腹痛甚,得食痛减,泛吐清水,纳差,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉迟或紧.常用方剂为理中汤合大建中汤加味,药用：党参、白术、干姜、吴萸、姜半夏、茯苓、陈皮、木香、小茴香、九香虫、炙甘草等.泛酸甚者加瓦楞子、海螵蛸、象贝.此多因素体阳虚,恣食生冷,或感受外寒,或失治误治,伤及肝胃阳气,以致寒凝于中,不通则痛也.故治疗上重用吴萸走肝经,以辛温能散寒温中,辛又能敷散肝木,顺其条达之性,使脾复健运而胃得和降也.

3.、 体会

洪老师推崇薛己所云：“凡脾之得疾,必先察其肝.盖肝者脾之贼.”可见其十分重视肝对脾胃消化功能的影响.肝和脾胃毗邻而处,脏腑相连,在生理上相互资生,在病理上相互影响,相互传变.洪老师治疗脾胃病的过程中,常因病机与病症不同而灵活运用,但始终把治肝之法放在首要的地位,洪老师充分吸取清王泰林《西溪书屋夜话录》中的治肝之法的经验,并结合自己几十年来的临床实践,系统总结了从肝治脾的方法.主张肝气过旺者宜抑之平之,肝气郁结者宜疏之散之,肝气不足者补之,肝阴亏虚者柔之,再结合脾胃虚实补泻法,脾虚者补之,胃实者泻之,气逆者降之,气陷者举之,寒者温之,热者清之,湿浊者化之.而治疗的原则就是“治中焦如衡,非平不安”,如此可掌握其要,收事半功倍之效也.

收稿日期2005-07-22