过程控制与精细化管理:临床医学生教育质量保障之路

摘 要 ：欧洲临床医学研究生教育质量保障框架是一个具有典型意义的医学教育质量保障模型.本文从其发展和基础条件出发,概述了欧洲临床医学研究生教育质量保障过程化控制与精细化管理的应用结构,以及帕多瓦案例的应用经验,希望对我国临床医学硕士专业学位教育改革的质量保障有所启示.

关 键 词 ：临床医学；研究生教育；质量保障；过程控制；精细化管理

中图分类号：G647.3 文献标识码：A 文章编号：1672—0059（2013）04—0086—06

实施更可靠有效的临床医学专业研究生教育质量保障（QA）和质量改进（QI）措施已经成为高等医学教育质量保障的重要问题之一.2010年由欧洲医学专家协会（UEMS）开发的欧洲临床医学研究生教育质量保障框架,被认为是一个过程控制与精细化管理的代表性临床医学教育质量保障参考模型.本文将从临床医学研究生教育质量保障框架的形成、质量保障框架的基本构架、主要特点以及帕多瓦应用案例等方面,阐述欧洲临床医学研究生教育质量保障框架,希望对我国正在进行的临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合改革的质量保障建设有所启迪.

一、欧洲临床医学研究生教育质量保障框架形成概述

1.欧洲临床医学研究生教育质量保障框架的发展

高等医学教育的质量直接决定了现有医疗卫生怎么写作质量,因而高等医学教育的质量保障和质量改进问题已经成为全球高等教育专业领域的关注议题.2010年欧洲医学专家协会（UEMS）邀请欧洲不同国家、不同学科的临床医学专家和教育管理专家开始构建一个超越国家层面的欧洲医学教育研究生层次质量保障框架.其质量保障核心理念是通过引入以IS09001：2000标准为基础的研究生教育质量管理模式（TQM）,使得各个国家临床医学专业研究生培养最低基本标准开始趋于统一.同时,通过配套实施与专业认证相结合的临床医学专业研究生教育遵循标准和开发同一标准下的欧洲临床医学研究生临床能力标准考试等措施,实现外部同行评价、自我评价、实地考察、权威评审、质量状态分析和质量状态公布等程序与临床医学专业研究生培养计划的互相融合,并由此提出了临床医学研究生培养项目认证可行性实施方案.

医学研究生教育的质量仅靠对照实施研究生个人培养计划、控制临床医学专业研究生培养基本标准、组织实施标准化统一认证考试等是不够的.高等医学教育机构的质量主要取决于机构自身,还需要将质量保证文化和质量保障与改进应用到每个研究生的培养中,在质量框架内和真正责任制基础上管理研究生的学术培养.由于承担临床医学专业研究生培养的教育机构绝大多数是医院,而目前众多临床医疗操作行为已纳入医院质量评审的IS09001：2000认证过程,基于这样一个背景,欧盟在欧洲医学专家协会（UEMS）质量保障框架基础上,率先在意大利帕多瓦大学通过引入IS09001：2000认证标准,结合质量保障框架解决临床医学专业研究生培养过程中的质量保障和质量改进问题.

2.欧洲临床医学研究生教育质量保障框架的基础条件

欧洲临床医学研究生教育质量保障框架的基础在于通过引入IS09001：2000标准实现PDCA循环动态过程监控.IS09001：2000标准的核心是客户满意和持续改进,以IS09001：2000标准为特征的质量保证系统聚焦于过程管理,体现了临床医学专业研究生培养计划对于QA和QI的追求.这与一个医学研究生需要在培养期间循序渐进地经历一系列培训和课程活动过程,最终成为一个具有较高学术素养的专业人员是一致的,可以应用于任何类型的医学教育机构.因此,临床医学专业研究生教育运用IS09001：2000标准实现质量保障和质量改进的挑战与机会并存.建立一个基于IS09001：2000标准的临床医学研究生教育质量管理体系,必须首先满足下列条件.

第一,需要制定临床医学专业研究生培养的质量方针.内部质量方针的建立可以保障通过对临床医学专业研究生培养计划中的一系列相互关联过程进行过程化系统管理,以便覆盖研究生培养各环节；有利于明确整个培养过程的相关控制节点和各参与方的管理责任,并以此为依据实现教学资源、人力资源、基础和工作环境等要素的标准化准入.将质量管理体系所涉及的质量方针、质量手册、程序步骤、操作说明和记录文档化,便于在此基础上对整个培养过程开展评价、分析,改进其运行方式.

第二,在整个质量保障体系中引入戴明结构循环（PDCA）,循序渐进地实现监督与改进功能.PDCA循环和IS09001：2000标准的结合需要对原有开放质量控制结构进行闭合循环结构调整,并将临床医学研究生质量保障的认证过程进行分类化管理与监测.PDCA循环由“计划一执行一检查一处理”四个重复步骤组成,不断促进临床医学专业研究生培养质量提升.其计划部分是制定质量保障策略和目标的模块；执行部分是实施质量保障策略和修正目标的模块；检查部分是一个对培养过程和行为活动有效性进行监测和评估的模块；处理部分是在反思检查阶段结果基础上,提高质量保障系统解决有关问题确定性和计划性的行动模块.

二、欧洲临床医学研究生教育质量保障框架的基本构架

IS09001：2000标准是基于过程化管理的任务框架,因此,整个质量保障系统的框架设计分为质量目标制定、过程管理方法运用、评价与完善三个阶段.

第一阶段：质量目标制定阶段

质量目标制定阶段的主要任务是建立符合培养机构自身人才培养定位和基本质量标准的质量目标和相应政策.质量保障目标所包含的质量保障政策、任务、设想、策略、价值由大学医科学术委员会负责组织提出.通过一系列具体环节目标和政策措施的共同作用,促进研究生临床执业医疗卫生社会环境与研究生学术能力养成结构的有机结合,为患者的医疗需求提供专业化怎么写作,保障研究生学术与技术能力训练符合基本医疗标准需要,形成终身学习的观念与能力,满足参加教学与临床实践学时的专业要求. 第二阶段：过程管理方法运用阶段

整个帕多瓦临床医学专业研究生教育质量保障过程由19个互相关联的内部子过程组成.各个子过程根据其不同功能分别被归类在主体过程、支持性过程和一般日常过程三种不同类别.

研究生培养主体过程是同研究生培养主要活动质量相关联的子过程集合,主要由5项密切作用于研究生培养计划质量的管理子过程组成,分别是：管理研究生理论教学质量,管理研究生临床能力训练质量,管理研究生临床实践轮转值班计划实施质量,管理研究生科学研究活动进度及质量评估,管理研究生的综合考核与评价.

研究生培养支持性过程虽然不直接作用于控制研究生培养质量活动本身,但与研究生培养主体过程的合理实现有着密切联系,是不可或缺的支持辅助性过程集合,是研究生培养主体过程实现的保证.这一类别也包含5项活动,分别是：跟踪记录研究生临床医疗行为步骤和学习活动,管理和怎么写作临床教师能力提升项目、为师生提供教学和学习资源,管理研究生学习与临床实践的考勤,保障与实时更新研究生培养跟踪网站和组织研究生内部交流活动,管理临床医学研究生教育培养计划项目的日常实施.

研究生培养一般日常过程相对于培养主体过程和支持性过程而言,主要是基于满足IS09001：2000标准基础上研究生培养单位提供的一般日常支持.其在IS09001：2000框架下提供相应的质量达标日常管理怎么写作,以便实现ISO质量控制标准.这一类由9项子过程组成,分别是：针对导师、学生科室轮转、培养计划和培养事务办公室的所有涉及教学活动的整体绩效性评价,协调本院和外单位之间有关临床医学教育的协作关系,管理和完善文档和报告工作,管理和处理有关研究生教学的投诉和维权事务,管理和处理研究生临床医疗行为质量的投诉和维权事务,监控研究生临床实践能力培养的执行,制定执行改进研究生培养质量的计划和方案,医院内部研究生日常教学质量控制审核,审核培养计划执行结果和改进原有计划.

以上19个子过程根据IS09001：2000标准要求分别对应各自不同类别过程,而这些类别过程则可以根据不同专科方向的培养目标要求进行质量管理过程化的重新组合.具体而言,主要是根据IS09001：2000标准将研究生培养过程的19个子过程进行分解重组,细化评价研究生临床实践教学和研究行为以及质量管理过程的实施.

如图1所示,为了达到IS09001：2000标准的要求,根据戴明（PDCA）循环的定义,临床医学专业研究生培养质量控制的19个子过程根据任务、变化、价值和质量方针进行阶段功能的“计划-执行-检查-处理”的PDCA分布选择.这些不同阶段的功能过程集合分别串联起了资源管理、研究生能力培养计划实施、评价一分析一改进、行政事务管理四大质量管理阶段性职能.在这整个循环过程中,管理责任、教学资源的资质、相关培养项目计划和控制的过程具体实现是与处在质量管理顶层的培养事务委员会责任紧密相连的.

第三阶段：评价、分析和完善功能阶段

由于1S09001：2000标准的引入,整个临床医学专业研究生教育质量控制必须以形成文档化的质量管理记录体系为前提.有关质量保障政策的报告文件、质量手册、每个实施过程和相关具体程序的描述性文件、工作说明和记录都需要文档化.所有质量保障文档向全体临床医学专业研究生开放查询以供对照,也能通过网络在专门网页上检索到公开的质量跟踪信息状态.

当然,该临床医学研究生教育质量保障过程需要描述培养过程中研究生所涉及的医疗活动、每个轮转科室培养目标、相关临床科室培训目的,告知学生相关医疗操作程序以及根据学生不同的临床能力层次明晰学生、导师、带教三方不同职责,因此,需要各参与方认同和遵守以下准则：

（1）临床医学专业研究生培养的教学目标和能力培养水平必须符合欧盟医学教育标准要求；

（2）有关课程和训练项目的设计以及所涉及教学资源必须是现实可以获得的.

整个质量保障系统的评价、分析和改进功能是建立在引入临床医学专业研究生培养相关重要环节的目标和状态数据记录、监控和对比基础之上.因而,需要首先通过对研究生培养的学习活动进行量化计算,从数量评价机制上予以保证培养质量,其将每个研究生参加的讲座、研讨会、轮转科室、操作项目、选修课程等各环节活动都纳入考核范围；其次,在临床实践环节重点保障监控每个研究生参与的实际操作医疗行为过程,如穿刺、手术缝合等过程；再次,还引入了综合评价,在分析管理方与教师、学生之间座谈会的数量与内容的同时,通过使用网络摘 要 方式面向各年级学生评估医疗基础知识、专业态度、临床自主应对处理水平以及每个科室轮转学习的满意度.

三、欧洲临床医学研究生教育质量保障框架的特点

1.推进发展临床医学教育质量保障文化

IS09001：2000标准引入医学研究生教育有助于高等院校发展医科内部质量保障和质量改进体系,建立自己的医科教育质量保障文化.IS09001：2000标准要求管理方以书面定义和对外发布的方式明确临床医学专业研究生教育内在过程,辨析各个过程之间的相互作用并建立质量保障系统,实现对培养质量的控制、监控和改进.因而,承担临床医学研究生培养任务的大学和医院同其他任何教学组织一样,无论人才培养过程和自身运行类型如何变化,过程化管理依然是确保教学运行质量的第一要素.所有这些,都是为了更好地促进临床医学专业研究生培养质量保持在较高水平.此外,IS09001：2000标准引入所产生的文化附加价值可以帮助大学和医院进一步认识研究生教育质量保障和质量改进的重要性,推动质量文化传播,让基础与临床阶段的每个人都参与到培养过程中来.

2.形成面向过程持续改进的质量保障体系

虽然某些质量管理控制过程原先已经在使用中,但无法形成一个连贯、高效、可控的循环结构系统.因为,IS09001：2000标准需要通过PDCA方法的引入使之成为一个持续不断的质量改进过程,通过不断纵向间比较培养计划实施质量基本数据,促进临床医学专业研究生教育的改进和创新.在整个质量保障系统中 PDCA的4个循环阶段对于保障整个培养计划执行质量起关键作用,因而在此基础上可以根据实际专科轮转的需要选择具体子过程生成评价运行指标监控实时培养状态,针对需要改进的领域作出合理正确的行动改进计划以保障质量.虽然以ISO标准为代表的质量标准概念在上世纪80年代后期就开始引入高等教育领域,但在此之前还尚未有应用于临床医学研究生教育计划的先例.究其原因,在于对高等院校医科领域应用ISO标准质量管理模式进行研究生培养过程管理缺乏信心,从而导致这一标准质量管理模式被严格限定在高校的行政管理层次结构和相关非学术活动过程中.但目前,由于其对高等教育内在怎么写作性实体具有促进作用,原先传统的教育过程开始被视作生产过程——实现了医学研究生的受教育资源输入到合格专家型医生输出的转换.标准质量管理模式的引入对于大学医科院系发展可以产生重要的影响并且有力促进基础医学、临床研究和护理等多个二级领域医学教育质量的提升. 3.与临床实际工作运用和质量保障紧密联系

由于IS09001：2000标准被欧洲医院广泛使用,因而众多临床医学研究生的医疗实践与训练活动行为必须符合IS09001：2000标准的认证要求,以保证医学研究生教育的质量保障和质量改进围绕临床实践活动展开.高水平的临床医学专业研究生临床行为质量管理是促进形成高效临床风险管理的先决条件,这不仅对于促进临床医学专业研究生的培养质量有益,而且对于病人、自己家庭和整个社会也有益.随着世界医学教育联合会（WFME）等众多国际组织所开发的一系列诸如全球医学教育标准（GMER）的质量保障标准、程序和指南相继面世,其与IS09001：2000标准过程化管理的结合可以进一步大幅提升满足基本医学教育标准要求的可行性和可靠性,从而通过标准化的质量管理促进区域各国间临床医学专业人才的自由流动.

四、欧洲临床医学研究生教育质量保障框架的帕多瓦案例应用经验

意大利帕多瓦大学的临床医学专业研究生教育项目是一项经欧盟和意大利国家认可的临床医学研究生培养计划.该项目规定80%左右的学习培训活动必须在监管日益严格的临床实践一线实施完成,每个学生必须在大学附属医院的25个临床科室中选择15个科室进行临床轮转并完成与导师共同商定的学习计划,包括纳入正式讲座课程、研讨会、临床专题讲习课和个人研究等传统研究生教学方式,研究生在毕业后获得学位同时可以获得相应专科医师证书.2010年帕多瓦大学率先应用这一系统进行临床医学专业研究生培养运行状态监测,整个临床医学研究生质量保障系统ISO 9001：2000过程化需要近18个月.在此期间,以医学教育专家为主的跨行业专家小组需要完成3个内部IS09001：2000标准指导性评价,确定所存在的效率低下和弱项的结构、流程和教学等元素并实施为期1年的改进措施.然后,再经过3个内部评估和第三方审核质量体系认证,确认该临床医学研究生培养质量保障体系满足ISO 9001：2000标准要求.同时,IS09001：2000标准的应用还需要一个重要的质量保障外部因素——组织实施ISO认可的第三方机构.与以往不同的是其第三方评价并不是完全的同行评价过程,它更关注过程和学习活动的计划、申报、公开、评价并使之处于可控制之下.

在经过上述应用过程之后,帕多瓦大学针对研究生外科能力训练又进一步开发了14项客观预测指标（如表1）,并提出改进性评价,这相当于在外科轮转培养过程中对研究生实施临床能力培养的全过程管理.通过对2010年前6个月研究生培养活动状态的监控数据、学生学术活动满意度水平评价的综合分析,研究生培养事务办公室可以进行动态调整各环节质量改进目标和措施.例如,通过基于每个临床轮转科室学生满意度分级调查,确定日常教学与管理活动中的一些弱项,对相关轮转科室一些和医疗活动有着密切关系的不合理教学目标和方法进行改进.

五、启示

2010年上海市率先启动了国家教育体制综合改革项目《临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革》,临床医学专业学位教育质量标准与职业准入标准相衔接的质量保障体系建设已经起步.因此,欧洲临床医学研究生教育质量保障框架应用对我国正在进行的临床医学专业学位教育改革质量保障建设具有以下启示.

1.建立临床医学院内部的动态循环监控机制

面向临床医学毕业生临床岗位胜任能力目标,建立临床医学专业研究生医院内部专业素养和技能质量保障体系.运用PDCA“计划-执行-检查-处理”方法分阶段把临床专业学位教育质量控制与住院医师规范化培训质量标准紧密结合起来,实现全过程化管理,统一临床医学专业研究生教育学位授予标准与临床医师准入标准.

同时,建立临床专业学位教育与住院医师规范化培训质量相结合的细化评价制度,从生源质量、课程体系、临床技能考核、学位论文标准、学术活动与训练质量等方面强化培养质量保障体系构建.通过引入ISO标准使各地区、高校和医院的临床专业学位基本质量标准达到一致,使临床医学研究生教育标准规范过程日趋平顺,管理更加严格规范,实现研究生学术能力和临床水平的同步提升.

2.引进临床医学研究生教育质量保障模式

实现ISO临床医学研究生教育质量保障模式和以IS09001：2000标准为基础的医院专业等级质量保障评审相衔接.着力改变我国临床医学研究生培养一直存在着“重科研、轻临床”的倾向.突出临床医学专业教育在医院人才培养中的重要地位,强调临床医学研究生教育的实用性,实现专业学位教育与职业标准、职业准入的紧密衔接,体现医学教育规律,促进高校和培训医院高度重视培养、培训工作,不断增强师资力量.通过过程化的管理保障临床医学研究生教育的实践性,把标准化的日常管理与强化实践有机结合,规范研究生临床能力培养,提高研究生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力.