医学专科教育临床思维培养的短板

摘 要：医学专科教育是我国现行的医学教育组成部分,与本科教育相比,存在学制短,生源能力偏低状况.如何在学制不变,生源维持现状的基础上,培养符合“全球医学教育最基本要求”的医学生,必须找出“需要”与现行培养目标的差距,特别是对阻碍医学生临床思维形成的因素进行改革,从专科层次培养出符合社会需求的医学人才.

关 键 词：医学专科教育；临床思维；培养短板；对策

中图分类号：R4文献标识码：A文章编号：1006-4311（2013）17-0229-02

0引言

临床思维,是指医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际,根据患者情况进行正确决策的能力.这种能力的形成,主要在临床实践中通过不断积累得来.而临床思维的萌芽则始于个体接受医学教育的学生时代.全球医学教育最基本要求（GlobalMinirrunEssentialRe-quirementsinMedicalEducation,GMER）从医学职业价值、态度、行为和、医学科学基础知识、交流与沟通技能、临床技能、群体健康和卫生系统、信息管理、批判性思维和研究等7大领域60条标准规范了全球医学教育,其中临床技能领域方面设10条标准,强调能及时、有效地诊断和处理病人[1],即强调了临床思维的培养是全球医学教育基本标准之一.但是,目前的医学专科学校教育,无论从理念、教材还是教师方面,都没有形成明确的培养医学生临床思维的“链”,出现了医学生临床思维培养的短板.

1影响医学生临床思维形成的短板

1.1教材方面教材是教师沟通学生、传授知识的根据,目前使用的医学类专科教材,无论是基础课,还是专业课,在培养医学生临床思维方面都存在严重缺陷.

1.1.1基础课教材这里所指的基础课,不仅包含解剖学、生理学、病理学、生物化学、药理学、诊断学等医学基础课程,它还包括许多与之纵向和横向联系的边缘学科.基础课教材方面的不足主要表现在没有将“基础课怎么写作于专业课”的主导思想贯穿于教材编写过程中,以至在教材中很少以病例作为知识链接,直观地向学生表达基础课与专业课的有机联系.这与大学教材的基本特点“教材不仅要为教师怎么写作,同时也要为学生怎么写作,要便于他们独立钻研”、“教材能够反映与学科有关的、从生产与社会中提炼出来的实际问题,并能有创见性、针对性和科学性”[2]不相吻合,与“全球医学教育最低基本要求”的“毕业生必须具备坚实的医学科学基础知识,并且能够应用这些知识解决医疗实际问题”不相吻合.

1.1.2专业课教材目前使用的专业课教材,主要存在几个影响医学生良好临床思维形成的因素.其一,在教材中缺乏病例作为引发学生思考、逐步形成临床判断的内容.其二,部分教材在编写过程中,不注意对最新的诊断标准、“治疗指南”或“专家共识”进行查阅,以至知识点存在滞后,同样影响到疾病的正确诊断及用药的思路；其三,缺乏综合病例的诊断和用药的知识链接.临床医生面对的个体可能不仅患单一疾病,往往几种疾病并存,如何正确有效调整临床思维,是迅速诊断、提高诊断准确率和及时合理用药的基础.

医者要有“灵性”,这种灵性即是一种顿悟,是形成临床思维的过程,其源于对专业知识的应用.而理论与临床实践的转变过程,远远不是医学专业知识能达到的境界,需要人文知识的渗入,需要有利于医者个体逻辑思维,创新思维、评判性思维形成的诸多人文精神的内涵.临床医学专业学生人文知识欠缺和其他一些边缘学科的知识匮乏,是急待解决的一大问题.

1.2教师因素教师是教学活动的主导者,医学生临床思维的形成在一定程度上受到教师教学活动的影响.医学是一门经验学科,医学教育要求教师具备一定的临床经验,但目前专科层次教师中真正从事过临床工作的“双师”型教师基本情况不容乐观.

1.2.1医学基础课教师医学基础课教师中有相当部分教师毕业于非临床专业,对疾病的认知缺乏,而即便是临床专业毕业者,从学校到学校的教师为数不少.因而,如果教材没有相关知识链接,要让教师自如地将医学基础知识与临床疾病、临床表现相联系,难度确实不小.

1.2.2临床专业课教师医学专科教育中临床思维培养是临床专业课教师的主要任务之一.然而,目前医学专科教育的专业课教师中,多数仅仅进行了8个月的毕业前实习,严重缺少临床实践经验,特别是对于没有附属医院的学校而言,这一问题相当明显；另外,即使一些教师到医院学习过,也是从教多年后才有机会；加之,部分教师缺乏主动更新知识理念和能力,最终出现了学校与临床的脱节.

1.3临床思维技能培养的不足在专业课教学过程中,实验课在一些学科,如内科学,基本占了三分之一的学时,但教学中未能真正体现出临床思维技能培养的思路和做法.如何开展实验课,让学生在实验中体会诊断路径,应是相关学科教学中必需考虑的内容.

1.4学生方面学生是学习的主体,在一样的授课前提下,不同个体悟性不同,存在个体差异性.今天的医学生是否能成为良好的医者,与其个体的“灵性”和基础教育密切相关.其实,无论是何种层次的医学教育,若是时间和空间条件允许,最好对生源进行必要的遴选,让真正喜爱和具有医者潜质的个体学习和从事医学专业,更有利于医疗队伍的构建.

2对策

要在教学阶段培养医学生一定的临床思维技能,必需坚持“基础课怎么写作于专业课”,“专业课怎么写作于临床实践”的总原则.

2.1课程整合课程整合是全球医学教育改革的总趋势.如约翰·霍普金斯大学医学院整合了基础科学教育和以社区为基础的临床教学,强调小组学习、讨论式学习、以案例为基础的学习,重视医生与病人及社会环境之间的和谐,也重视信息技术在教学中的应用.其第一、二学年的整合课程包括医学科学基础；病人、医生与社会,含医学史、学、职业行为自我保护、医学学会等内容；临床基础,含问诊、交流技巧、体格检查等内容；从基因到社会I,整合了人体各系统“正常”与“异常”的内容；从基因到社会II,整合了心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、肝胆、生殖系统、内分泌和运动系统等内容；病房见习培训,包括心电图、影像学、临床病理生理学、安全、药理、信息系统、社区资源等内容；纵向临床见习,包括初级卫生保健的概况、成人和儿童的预防医学、各系统常见症状等内容[3].我国在一些大学,对医学课程也进行了整合,如复旦大学医学部建立了与国际医学教育标准相接轨的课程体系,注重通识教育、课程整合、科研能力培养、教学方法改革和全程预防医学教育等.其中课程整合侧重在基础医学和预防医学课程,基础医学整合课程包括正常人体形态和功能,疾病机制,疾病概论以及各系统疾病等内容；预防医学整合课程涵盖卫生统计、疾病预防和流行病等必修课内容及生命全程与健康、环境与健康、疾病风险与健康保险、健康未来学等选修课内容[4].顾鸣敏等[4]通过比较发现,中、美、英三国8所医学院校的课程整合,不约而同地强调了人文社会科学、行为科学与医学科学之间的结合.由此看出,医学专科教育课程改革势在必行,课程整合是改革的必由之路.

2.2教材融合性与实践性教材编写应该严格按照“总原则”,力求在医学基础课教材编写时强调融合性与怎么写作性,在专业课教材编写时体现实践性.要求医学基础课教材既能充分表达其知识点,也能流畅地与临床表现、检查结果、诊断与鉴别诊断、健康干预等融合.专业课程教材要求具有良好的实践指导性,注意基础知识的复习与拓展,充分展示临床表现、临床诊断、鉴别诊断,临床用药的推导.这对教材的编写提出了很高要求,即对遴选主编及参编人员提出了标准.如果组织的参编人员中没有来自临床一线的“双师”型教师,可以聘请一定比例的临床医师参加教材的编写,或要求部分参编人员到医院观摩学习一段时间后再进行编写工作.

2.3强调教师专业实践对于医学基础课教师和专业课教师,力求3～5年到医院轮转观摩学习一次,不断为教师充电,提高教师的临床思维能力.创建学习性校园,鼓励教师通过各种渠道主动学习新的知识,不断丰富自己的知识体系,争取在有限的教学时间内,不仅成为知识的传播者,更能成为寻求知识源泉的引路者——学习方法的传递者.

2.4临床技能培养围绕“全球医学教育最基本要求”的10条标准设置实验课内容,提高对见习的认知程度,注重实习能力考核,使医学生毕业时切实具备“全球医学教育最基本要求”的临床技能.