自制床头表格式护理记录单在优质护理怎么写作中应用体会

【摘 要】目的：通过床头表格式护理记录单使护理操作规范化,有据可查,提高患者满意度.方法：根据优质护理示范及科室护理工作需要,将特、一、二、护理晨晚间护理项目、健康教育、护理操作归纳制表.结果：床头表格式护理记录单使护理工作落到实处,护患双方一目了然.结论：床头表格式护理记录单使用一年半,其有很强的实用性,体现专科护理特色,书写简单省时,已推广医院其他科室应用.

【关 键 词】自制；床头；表格式护理记录单；应用；体会

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）02-0684-03

2010年5月科室被医院选为优质护理怎么写作示范科室.“优质护理怎么写作示范工程”是加强医院临床护理工作,为人民群众提供优质的护理怎么写作,是深化医药卫生体制改革、落实科学发展观的重要举措.我科室根据上级通知要求,以患者满意、社会满意、政府满意为目标.本着“以患者为中心,怎么写作于患者”的的宗旨,取消以往临床应用的综述式护理记录单,自行设计了6套床头表格式护理记录单,并投入临床使用.使用过程中,根据临床需要不断改进,现已在医院其他科室推广.一致反馈简单、方便、利于病情观察又利于护理质控.现将其介绍如下：

1床头表格式护理记录单的设计理念

1.1根据开展优质护理怎么写作示范工程需要,加强基础护理的落实力度.

1.2根据开展优质护理怎么写作示范工程需要,公示不同护理等级的基础护理项目,提高护理怎么写作的透明度.

1.3根据开展优质护理怎么写作示范工程需要,以患者为中心,提供个性化怎么写作.

1.4根据开展优质护理怎么写作示范工程需要,体现专科护理特色,便于临床病情观察.

1.5根据开展优质护理怎么写作示范工程需要,以整体护理为基础,系统化全程无缝隙为患者完成健康教育指导.

2床头表格式护理记录单设计的种类

根据入院评估、基础护理、专科护理、健康教育等多方面的需要分别设立了以下表格

2.1护理执行签字单（二级、护理患者生活完全自理）

2.2护理执行签字单（一级、二级护理患者生活部分自理）

2.3护理执行签字单（特、一级护理患者生活完全不能自理）

2.4压疮风险及跌倒因素评估表

2.5基础护理翻身卡

2.624小时尿量登记表

3.床头表格式护理记录单的记录内容见表1～6

4床头表格式护理记录单的记录方法

4.1护理执行签字单入院教育部分：由办公护士在帮助患者住院手续时,根据患者的了解情况填写掌握情况并签字.包括科室环境、设施介绍、住院期间安全教育、介绍医生、责任护士、就餐指导、标本留取方法等.

4.2护理执行签字单住院教育部分：由责任护士或值班护士根据患者疾病需要、理解能力进行选择性教育,在整个住院期间反复宣讲,并根据其病情变化增加完善教育项目.介绍自己（责护）、疾病相关知识、等级护理活动范围、睡眠调节方法、服药注意事项、吸氧方法及注意事项、输液注意事项、如何预防褥疮、如何防止便秘、心理疏导、特殊检查配合、特殊卧位的意义、安全护理防坠床、防跌倒、大静脉置管的护理、血液透析指导、动静脉造瘘前指导、动静脉造瘘后指导等.

4.3护理执行签字单执行内容部分：由当班护士及时填写.包括基础护理完成情况、特殊治疗的完成时间（吸氧、导尿、吸痰、留置针、灌肠、膀胱冲洗、雾化吸入、胃管等）既能完善交接班减少护理漏洞,又可以在患者出院时取回,便于办公班核对患者收费项目.

4.4护理执行签字单质控部分：由责任组长和护士长每周检查,弥补责护工作漏洞并完成签字.

4.6压疮风险及跌倒因素评估表由责护或首诊护士完成评估并签字.根据患者情况建立护理措施.

4.7基础护理翻身卡、24小时尿量登记表由责护或当班护士根据病情需要建立并告知患者记录尿量意义取得患者配合.

4.8出院教育由责护在预约出院日完成,根据患者的病情需要增加相关的健康教育项目,并签字.

5床头表格式护理记录单在优质护理怎么写作示范工程中应用的优点及体会

5.1床头表格式护理记录单,体现整体护理的连续性,是一张动态的护理执行表格,表格分入院教育、住院期间教育、出院教育三大部分记录.执行内容按时间顺序随时记录,与从前总结式记录不同,更能准确的反映出患者在某一时间点的病情变化

5.2床头表格式护理记录单使患者和护士对各项护理操作一目了然,对优质护理怎么写作示范工程所提倡的基础护理项目提供了有力的依据,便于护患之间的互相监督.

5.3床头表格式护理记录单体现了专科护理的特色项目,随时可以在执行内容部分增加与疾病有关的护理项目,在护理查房中互相弥补漏洞,并能使年轻护士从中不断学习,提高专业水平.

5.4床头表格式护理记录单,很好的完成临床个性化护理的需要每一份床头表格式护理记录单都是护士为患者量身的一张个性化护理及健康教育的表格.

5.5床头表格式护理记录单以打钩、填写阿拉伯数字等简单方式完成,减少了书写时间,还护士予患者,使护士能有更多的时间走进病房,做好全程无缝隙的护理怎么写作.

5.6床头表格式护理记录单更便于护士长的护理质控工作,便于护士长对护士的日常工作完成情况及工作能力进行检查验收；并弥补护士工作中的漏项与不足.

5.7床头表格式护理记录单大大提高了护理质量,使各项护理操作有据可查,减少了护理纠纷.护士不再是一个简单的医嘱执行者,而是陪伴患者的健康宣传员和指导者.使患者更亲近护士.

总之自制床头表格式护理记录单,提升了护理质量,增进了护患的沟通交流,营造了和谐的护患关系,这一点在每月所发放的护理调查问卷中得到了明确的体现,使用床头表格式护理记录单一年半时间患者对护士的满意度已达到99.8%