临床生制度已完成历史使命

今年全国“”期间,全国政协委员、北京协和医院原大内科主任沈悌接受本刊记者专访时,其对我国大内科学科发展前景的担忧之情溢于言表.其“临床研究生制度已不再适合当前的发展形势,应予终止,代之以规范的住院医师和专科医师培养制度”的观点,一度成了热门话题,因此,本刊记者围绕他这一建议,作了深入采访.

忧虑：“母体学科”名存实亡

据记者了解,内科学是临床医学最古老的基础学科之一.19世纪现代医学发轫之际,内科是一个整体学科.第一次世界大战期间内科开始有了分组；20世纪70年代,内科按照器官、系统分为9个专科.自此,各个专科迅猛发展,在临床上、学术上都取得了巨大进步.国内的内科各专科发展也赶上了这一国际潮流.但是,作为基础学科或“母体学科”,内科的地位和发展在国外与国内有很大的不同.

沈悌委员在全国“”期间表示,在当代中国,内科专科化严重冲击、甚至淹没了专科的基础――大内科.主要表现在卫生行政部门忽视内科,竟没有设置内科医师职称晋升系列,很多医院取消了大内科,或者“名存实亡”.

“简言之,‘内科学’学科近20年遭遇了生存危机,学科发展举步维艰.”沈悌委员指出,这种局面产生了一系列不良后果,如挫伤了广大基层医疗机构的内科医师工作与学习的热情,使他们得不到实际需要的继续教育与培养；大型医院的住院医师过早进入专科,不能得到全面的内科培训；医院的基础医疗质量得不到保证；老年人、疑难病或多系统受累的患者得不到所需要的医疗怎么写作；专科医师的狭隘视野导致漏诊、误诊的风险增加等.反观欧、美等发达国家,（大）内科仍保留着基础学科的地位,教学医院或综合医院不设置专科病房,而皆为内科病房,内科专科医师必须首先成为内科医师.

当前,我国的医疗卫生体制正在经历深入变革,国家正准备推行“培养15万名全科医师”和“规范化住院医师培养”,而能够担当师资重任的只有作为二级学科的内科、外科、妇产科、儿科等,专科医师很难做好这一工作.因此,沈悌委员主张必须恢复内科学科的应有地位,重视内科学科的发展,培养更多的优秀内科医师.他建议：卫生部尽快承认内科学科的学术地位,设立内科医师的晋升机制.医院主管部门明确要求各级综合医院设置实体化的内科；专科医院则要设置普通内科病房.明确住院医师培养应在大内科层面统筹实施,借鉴发达国家的经验,接受“普通内科”的概念,将“内科学”的内涵移植于“普通内科”,并与时俱进地求得发展.

观点：临床研究生制度应予取消

临床研究生制度是中国特有的临床医学学位培养体系,始于1978年.据沈悌委员介绍,当时十年动乱后刚恢复高考,各级医院缺少住院医师,为了填补劳动力空缺,也为了吸引失散于各地的人才,卫生系统仿照自然科学领域,实行了招收、培养临床研究生制度.“这一政策确实缓解了十年人才断档带来的许多困难.但是,30年后的今天,培养临床研究生的做法已显现出很多弊病,主要是降低了基础医疗质量和影响了住院医师培养.”沈悌委员说,临床研究生的培养内容包括临床部分和实验研究,临床部分与住院医师相仿,但临床研究生有更现实的目标,即书写论文以获取学位,导师也较少关注研究生的临床培养,倾向于让他们早做课题.这样,研究生往往忽视了基本知识和临床能力的提高,影响了医院的基础医疗质量.

在调研过程中,沈悌委员发现绝大多数临床研究生为学科的专科研究生,由于专科意识,对于二级学科如大内科、大外科等的临床学习不够重视,兴趣往往集中在本专科,不利于作为临床医师的全面素质培养.临床研究生被要求在临床培养结束前担任三个月的写作技巧主治医师,除了个别优秀者,大多数不能胜任这一岗位.按照现行的国家规定,获取临床博士学位后工作两年,即可担任所学专科的主治医师,而实际临床工作能力达不到要求.

沈悌委员发现,这一制度还会冲击住院医师培养――同样医疗系毕业的本科生,如果直接考取临床博士研究生,约五年后可获博士学位,有专科头衔,两年后即可晋升.如果接受3+X的住院医生培养,虽然具有更多的临床经验,但没有学位,不定专科,晋升较迟.这将减少住院医师的积极性.而且,世界各国临床医师皆有医学博士学位,唯独中国本科毕业的临床医师还要去读5年的研究生才能获得博士学位,令人费解.

“因此,我个人认为,临床研究生制度已完成历史使命,应予终止,代之以规范的住院医师和专科医师培养.”沈悌委员建议医学院校及其教学医院不再招收临床博士（硕士）研究生.医学专业本科毕业生,接受至少三年的规范化住院医师培养,考核通过,授予临床医学博士学位.鼓励医学院校及其教学医院招收科研型研究生,通过答辩,授予理学博士或医学博士学位.