中医临床用药技巧

中医临床的用药治病多数采用复方形式,在辨证审因、确定治法之后,便进入了具体的遣药组方阶段.众所周知,要组织一首有效方剂,必须重视遵循君、臣、佐、使的基本组方结构,并注意配伍禁忌,同时要熟练组方技巧.而对方药剂量的配伍技巧也是其中相当关键的一个环节.如若调配方药剂量产生误差,则会打乱方药配伍的严谨法度,降低辨证施治的整体疗效,难免会产生“失之毫厘,谬以千里”的不良后果.笔者试从药量变化、剂型变更、特殊用药对功用主治的影响,来阐明中药剂量配伍技巧的重要性.

方剂的组成既有严格的原则性,需要遵循君、臣、佐、使的配伍关系,同时又有极大的灵活性,许多时候由于药物剂量稍有变化,就使方剂的功能主治迥然有别,这从古代医家传留下来的名方当中便可以得到验证.

先看医圣张仲景在《伤寒论》中的桂枝汤,药仅桂枝9g、芍药9g、甘草6g（炙）、生姜9g、大枣12枚五味,却是治疗外感风寒表虚证的代表方剂.但张氏对原方中药物剂量加以改变,遂衍化出桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤从而由治表之方变为治里之方.桂枝加桂汤是在桂枝汤的基础上,加桂枝用量为15g,以加强温通心阳、平冲降逆作用,主治太阳病发汗过度,伤损心阳,心阳不能下煦于肾,肾之寒气上犯凌心所致的奔豚气病.而桂枝加芍药汤是在桂枝汤的基础上,加芍药用量为18g,以柔肝缓急止痛为主要功用,主治太阳病误下损伤脾气,肝木乘脾所致之腹满时痛.

笔者近日看到一篇《不同折算剂量桂枝汤对酵母致大鼠发热模型的影响》【1】,按照考证经方折算剂量1两等于13.8g,这样《伤寒论》桂枝汤的原含量应该为桂枝3两（41.4g）、芍药3两（41.4g）、甘草2两（27.6g）（炙）、生姜3两（41.4g）、大枣12枚（34g―由本院药房具体称量所得）.该剂量组称为大剂量组,由习惯认为1两折合3g计算的桂枝汤为小剂量组.结果是大剂量组能够明显下调升高的IL-1、PGE2水平而起到解热作用,下调升高的体温,接近正常组体温,并且较小剂量组作用明显；而小剂量组解热作用不明显.可以看出药物剂量的不同,药效差异明显,桂枝汤的解热作用与剂量有关.

再看张仲景在《伤寒论》中主治寒热互结之痞证的名方――半夏泻心汤,该方由半夏9g、黄芩6g、干姜6g、人参6g、黄连3g、大枣12枚、甘草6g（炙）七味药组成,张氏略使妙手加重炙甘草用量为12g,干姜为９g,黄芩为９g,推出了甘草泻心汤,取炙甘草调中补虚之功效,配合辛开苦降之品,旋即边为主治胃气虚弱,寒热互结所致之痞证.

类似的还有四逆汤与通脉四逆汤,小承气汤与厚朴三物汤等.笔者平时在浏览古代医家方剂时,还发现有时药味相同,但仅是用量变化,居然会产生剂型的变更,引出药力大小与峻缓的区别,导致主治病情轻重与缓急的差异.且看枳术汤与枳术丸,两方皆是用行气之枳实配伍益气健脾之白术,枳术汤中枳实量重于白术,消重于补,意在以消为主,适用于气滞水停心下坚满之证；而枳术丸中白术量重于枳实,补重于消,以补为主,且为丸剂,作用更缓,适用于脾虚气滞食停之胸脘痞满证.再如抵当汤与抵当丸,方中皆由大黄、水蛭、芒硝、桃仁四药组成.抵当汤为汤剂,主治下焦蓄血之重证,身热、少腹硬满,小便自利,其人发狂或如狂；而抵当丸则是水蛭、芒硝减量,大黄同量,桃仁加量制成丸剂,主治下焦蓄血之轻证,其人身热,少腹满而不利,小便自利,无狂.古代著名医家李杲云：“汤者荡也,去大病用之”；“丸者缓也,舒缓而治之也”.在浩如烟海的方剂中,我们不难发现,岐黄杏林的圣人先哲们,在对其中某些特殊用药的运用上,精当之处令人叹为观止.如当归补血汤中黄芪用量为当归的五倍,取其阳生阴长,气旺血生之意,用治劳倦内伤,血虚气弱之发热证,但若当归用量大于黄芪,则恐有成为活血方剂之虞,其原方的功用随之改变.再如用治阴疽的常用方剂阳和汤方中熟地用量是麻黄的十五倍,用少量麻黄,乃是取其达卫散寒,温通气血而和阳之意,如若麻黄量大则又有解表之弊.还有用治肝火犯胃的的左金丸,方中重用苦寒之黄连为君以清泻肝胃之火,同时少佐辛热疏理之吴茱萸,取之下气之用,可助黄连和胃降逆,但需留意黄连用量是吴茱萸的六倍,如若使吴茱萸的用量大于黄连,则恐有辛热燥烈,耗气动火之忧了.由此可见对中药剂量的合理应用,有很多的技巧.

在这里我们不光领略到古代医家对审证处方精益求精的风采,更重要的在于昭示我们：对方药配伍剂量的切不可等闲视之.笔者在二十余年的临床工作中,遵循古训,将中药的应用技巧广泛应用于临床,并将此举一反三,每每获效,取得良好的治疗效果.现以小柴胡汤举例说明.

王某,女,52岁,2008年4月15日就诊.主诉：脘腹胀满,食欲不振2个月.现病史：2个月前因生气上火而出现脘腹胀满,食欲不振,未经治疗,逐渐出现两头角痛,心烦口苦,手足乏力,入睡困难,时有胸闷,头昏耳鸣,烘热阵汗,舌尖红,苔黄而湿润,脉弦细无力,月经停行2年.中医诊断为胃胀,肝郁脾弱.治疗以疏肝解郁,和胃健脾.方用小柴胡汤：柴胡12g、黄芩9g、人参6g、半夏3g、甘草6g、生姜2片、大枣3枚,日一剂,水煎半小时,煎两遍,分早晚饭前两次服用.六剂后,诸症明显好转,继服六剂而告痊愈.本证虽无外感,但有肝气郁结之史,肝为中枢之脏,肝郁则上下表里不和,上下不顺则脘腹胀满,表里不和则阴阳难以相通,故出现烘热阵汗,气郁久可化热,故苔黄,津液未伤故舌面湿润,肝木郁达而脾土受伤,则出现手足无力、脉弦细弱,仍然符合小柴胡汤证.但无呕恶,又有热像,故减用半夏量.其头角痛,入睡困难,系为肝郁所致,故未再加用安神镇痛之品,肝郁得解,其症自除.

刘某,男,12岁,2008年10月6日就诊.主诉：发热头痛3天.现病史：患者2天前,外出游玩时汗出受凉,继而出现发热恶寒交替出现,头痛咽痛,口干口苦,纳差恶心,周身酸楚,尿少色如茶水,舌苔薄白,脉弦.经静脉抗生素治疗一次无明显好转,今求中药治疗.证属邪入少阳,方用小柴胡汤：柴胡30g、黄芩12g、人参6g、半夏9g、甘草6g、生姜9g、大枣4枚,日一剂,水煎20分钟,煎三遍,分三次服用.一剂热退寒止,三剂痊愈.本证为汗出太阳受寒,失治而寒邪进入少阳,但太阳尚未全尽,故见周身酸楚；正邪相争,正盛则热,邪盛则寒,故见往来寒热；胆有热则口苦,热伤津则咽干咽痛；热邪循经而上则头痛；胆病则肝郁,犯胃则纳差恶心；苔白为邪尚未入阳明,少阳之脉弦.方用小柴胡汤和解少阳,重用柴胡意在加大清透少阳,解表退热之功,使半表之邪得从外宣；臣以黄芩清解少阳半里之热,两药相合,外透内清,使少阳之邪得以和解；人参、大枣、甘草扶正祛邪；半夏生姜和胃降逆.本方特点在重用柴胡.

以上两证迥然不同,但用方则一,仅药量相差,均收效很好,足以说明中药剂量的变化可以产生不同的临床治疗效果,以及中医理论的博大精深.

探讨临床用药技巧,一定不要忘记中药的煎煮方法及服用方法对疗效的影响.古代医家非常重视药物的煎法及服法,如《伤寒论》中每个方子后都有详细的煎服方法,如麻黄汤方后有“以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息.”桂枝汤方后有“咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓适寒温,服一升.服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除.若一服汗出病差,停后服,不必尽剂.若不汗,更服依前法.又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽.若病重者,一日一夜服,周时观之.服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂”.现代医生大多忽视中药的煎煮及服用方法,一般一剂或数剂一次煎取（煎药机）,早晚分服.有许多正确的辨证施治,却收不到理想的临床效果,古人经验,不妨一试.