中医学脏腑辨证的方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.165

中医学脏腑辨证部分是一切辨证的基础,是中医基础理论的重点,又是难点.普遍学生都反映是比较难掌握的内容.甚至熟悉了其临床表现后,仍感到难以互相鉴别.究其原因除了以有关基础理论不够熟练外,很重要的是还没有把握其中的规律和方法,就此问题谈谈自己在多年的理论和临床教学中的点滴体会.

脏腑辨证,要求要全面地分析患者的临床资料,进行脏腑病证的定位和定性.定位就是确定属于何脏腑的病变,定性就是确定此脏腑属何性质的病变,从而最后判断辨证,作出正确诊断的两个关键步骤.所以,只有准确的定位和定性,才能得出准确的诊断.

脏腑病证的定性

这方面依据脏腑病变的共性来判定.主要分清寒热虚实,阴阳气血,它决定着脏腑病为的性质.可先从脏腑虚证和脏腑实证两方面来判别,然后再确定其具体性质.

脏腑虚证的共性：主要分清阴阳气血4种虚证的共性.①气虚证的共性：是脏腑功能活动减退的证候.以“少气懒言,疲倦乏力,活动时加重”为其特征,既无热象,又无明显的寒象.如肺气虚、心气虚、脾气虚、肾气虚等均有气虚症的共性表现；②血虚证的共性：是阴血不足的证候,以“面白无华(或萎黄),唇甲淡白,头晕目眩”为其特征,既无明显的热象,又无明显的寒象.如心血虚、肝血虚等均有血虚证的共性表现；③阴虚证的共性：是阴液不足、并有热象的证候.以“颧红咽干,五心烦热,潮热盗汗”为其特征,“舌红少津,脉细数”为其典型乱脉象.既有阴液不足的表现,又有明显的热象,所以属虚热证.如心阴虚、肝阴虚、肾阴虚等均有阴虚的共性表现；④阳虚证的共性：是阳气不足,并有寒象的证候.以“形寒肢冷,面色白,神疲乏力”为其特征,“舌淡胖嫩,脉沉迟弱”为其典型舌脉象.既有气虚证的表现,又有明显的寒象,所以属虚寒证.如心阳虚、脾阳虚、肾阳虚等均有阳虚证的共性表现.

脏腑实证的共性：凡外邪入侵,或体内病理性产物蓄积所表现的证候均为脏腑实证.重点分辨六淫共性.六淫侵犯脏腑,就要确定其病邪的属性.同一种病邪,侵犯的脏腑可以不同,但有共同的病理表现.脏腑辨证中,比较突出的病邪是寒热(火)湿3种,以分辨脏腑的寒证,热(火)证和湿证的共性.①脏腑寒证的共性：以“恶寒喜热,口淡不渴,面白肢冷,便溏尿清,舌淡苔白润,脉迟或紧”为主要表现；②脏腑热证的共性：以“恶热喜冷,口淡不渴,面赤肢热,便结尿赤,舌淡苔黄干,脉数”为主要表现；③脏腑湿证的共性：以“头身困重,胸闷脘痞,以及下焦部位的大多数病变”为其主要表现.湿证多兼寒或兼热,要结合共性以辨别之.

另外,还有痰饮、瘀血和气滞等共性.痰饮、瘀血在脏腑辨证的各证型中较少,分别掌握其共同的证候特点即可.至于气滞证,主要是指肝气郁结证,其他脏腑的气滞证则多以病因命名,主要从寒、热、湿(已如上述)、食去把握.因为气滞不是原发病因,而是原发病因作用下的病理表现.

脏腑病证的定位

要判定属何脏腑的病变,就必须找出脏腑病变的个性,也就是本脏本经络的病理表现.主要从下面两方面去确定：①从症状出现的部位去确定病变所在的脏腑：某脏腑所在部位及其经脉循行部位出现的症状,则提示了该脏腑的病变.如胁痛、阴部肿痛多为肝病；腰脊酸软或痛多为肾病；牙龈肿痛多为胃病(足阳阳胃经入齿中)等.②从生理功能及其相应的病理变化的特点去确定病变所属的脏腑：某脏腑的生理功能失调,必定有其相应的病理表现.如心主神志,故神志异常多为心病；肝主筋,主动,故出现动摇性的症状多为肝病；肾开窍于耳,耳鸣耳聋多为肾病；胆藏精汁、色黄绿、味苦,故口苦、黄疸多为胆病；脾主运化,故消化功能紊乱的见症多为脾病等等.

要对脏腑病证以准确的定位,除熟悉脏腑的生理功能以外,还要熟练地掌握脏腑病变的常见症状.如心病常见心悸、失眠、口舌生疮等.因为脏腑病变的常见症状是脏腑病变的个性,亦即是脏腑病证的特征,是判断病变所属脏腑具有特异性的依据.脏腑病变的症状,大多几个一齐出现,亦可单独出现,故在进行脏腑病证定位时,特别要抓住具有特征性的症状.如同时见有2个脏腑症状表现的,则是脏腑相兼的病证.

综上所述,脏腑病证的定性靠其共性的表现,脏腑病证的定位靠其个性表现.前者是判定寒热虚实、阴阳气血等症证的主要依据；后者是判定属何脏腑病证的主要依据,两者相合就是该脏腑的病证.如症见心悸、失眠、多梦、健忘等属心病(定位)；潮热盗汗,五心烦热,两颧发红,舌红少律、脉细数等属阴虚证(定性),那么两者综合就辨证诊断为心阴虚证.

在脏腑病变的症状中,有些不但给以病证定位,而且已有明显的给以病证定性的指征,再结合其他表现,那就更易定性了.如病见胃脘灼痛,呕吐泛酸,渴喜冷饮,大便秘结,小便短赤,或消谷善饥,或牙龈肿痛、溃烂出血-牙龈属胃(定位),肿痛,溃烂出血属热(定性),综合辨证诊断为胃火(热)证.

从上可知,要作出准确的辨证诊断,脏腑病证的共性和个性表现是必不可少的.但是在临床上其出现是可多可少的,甚至有些是不很明显的,要求我们在辨证中,要结合脏腑经络的生理和病理特点、病因以及八纲辨证等知识全面地综合地灵活掌握.当有些病证其共性表现不明显时,就要特别注重舌脉象.这样,脏腑辨证的规律和方法就显现而易了了.