腹腔镜在妇科的临床应用

腹腔镜手术是借助光学系统,摄像系统及微型机械进行操作的手术方式,也是微创手术的主要形式,它的最大优点是不需开腹,损伤小、脏器干扰小、出血少、疼痛轻、术后恢复快,别誉为良性病变的首选手术模式.腹腔镜手术的范围主要是对于妇科的良性病变,近些年来腹腔镜的进步非常快,它的治疗范围已经不仅仅局限在妇科良性病变,包括妇科恶性肿瘤的诊治在腹腔镜介入应用方面发展的非常快.对于妇科小附件的病变腹腔镜是主要手术方式,包括子宫恶性肿瘤,盆腔淋巴结的清扫都可以在腹腔镜下进行实施,腹腔镜已经成为妇科临床一门非常重要的技能,甚至有人提出“没有腹腔镜不能做的手术”[1]这也是一种趋势.腹腔镜手术已越来越多的进入到妇科临床,许多市县级医院也相继开展了腹腔镜手术,现就腹腔镜在妇科几大病种的应用作一简介.

1腹腔镜在女性不孕的应用

女性不孕不育的原因非常复杂,它的诊断治疗也是多种多样的,而腹腔镜在女性不孕不育中有其独特的诊断和治疗价值,腹腔镜能明确判断卵巢排卵功状况,依卵泡发育、排卵孔或斑、有无血体、黄体等的特有改变确定排卵功能；动态观察（宫腔内注入美蓝生理盐水）输卵管的通畅情况；盆腔无炎症、粘连,子宫内膜异位症及子宫发育等,很容易查明不孕原因,并在镜下进行必要的治疗,对于粘连,行粘连分离松解,输卵管整形,恢复其解剖生理功能.[2]对于输卵管阻塞、积水、行输卵管造口、伞端成形术,利于拾卵,促成妊娠[3],对于多囊卵巢给行镜下电凝打孔治疗,术后恢复排卵.[4]发现异位灶给电灼病灶,大量生理盐水冲洗,改善盆腔微环境.

2腹腔镜在子宫内膜异位症的应用

腹腔镜检查及术中治检是诊断子宫内膜异位症的全标准.[5]目前已把腹腔镜作为诊治子宫内膜异位症的常规手段,镜下不仅能确诊,而且可确定症灶范围,临床分期,同时还可以在镜下进行必要的手术,在镜下切除子宫内膜囊肿和散在病灶,分离粘连,适于轻、中度的病例,术后症状可改善达90%以上,妊娠承为42%,显然优于药物治疗.[6]

3腹腔镜在卵巢囊肿的应用

卵巢肿瘤的治疗腹腔镜的进展已经基本上达到和开腹手术一样的指征选择,对于肿瘤大小的选择已经没有特别的禁忌,但是对于手术经验技巧的要求非常高、肿瘤的手术有卵巢囊肿的剥除手术和附件切除术.对于卵巢肿瘤的腹腔镜手术,前些年一直存在争议,近几年发展来看争议已经越来越小了,主要问题集中在囊内容易破裂问题,破裂后是否会引起化学性腹腔炎症,最近一些年来的研究发现对囊肿破裂以后应对的处理是用大量盐水冲洗,目前没有见到由于囊肿破裂激发的腹膜炎的报导.

4腹腔镜在子宫肌瘤治疗中的应用

子宫肌瘤及女性生育器官最常见的良性肿瘤,子宫肌瘤多见于30-50岁妇女,其中40-50岁妇女发病率高达51.2-60%[6].子宫肌瘤的腹腔镜手术指征和开腹手术没有太多区别,不一样的是腹腔镜手术属于腔内操作,和经验、设备的关系依赖很大,根据术者的经验和操作熟练程度,尤其是对腹腔镜下缝合的技巧要求很高,术中注意层次清楚,利于剥除且出血少.术式有：子宫肌瘤剔除术和镜下子宫切除术,很多研究报道腹腔镜下子宫肌瘤剔除,子宫切除在腹壁切口、手术创伤、术后病率、术后恢复均显微创优势[2][7][8].

5腹腔镜在子宫切除术中的应用

自1988年美国的ReichH完成了第一例腹腔镜下全子宫切除术,从此腹腔镜手术进入了迅猛发展时代.1993年湖北张爱容开展了我国大陆首例腹腔镜下子宫切除术,腹腔镜下子宫切除术术式有：腹腔镜下辅助的阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫次全切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术、腹腔镜下子宫全切除术、腹腔镜下广泛全子宫切除及淋巴清扫术.

6腹腔镜在异位妊娠的应用

对于异位妊娠腹腔镜是首选的手术方式,腹腔镜对异位妊娠可以融诊断、治疗于一体,可及早准确的诊断异位妊娠.同时选择适宜的治疗方式,避免腹腔内大出血的结局,腹腔镜对异位妊娠指征选择主要是两个：一个是临床已经明确诊断的异位妊娠,另一种是病史不明,异常出血,B超宫旁有包块,腹腔有积液,平日有腹痛等这样的情况,腹腔镜可以作为诊断的方式,另外还有HCG持续阳性,刮宫没有阳性发现,同时又不能确定为滋养性细胞肿瘤,都可以通过腹腔镜进行诊断,对于异位妊娠的治疗术式主要有两种：一是输卵管切开取胚术,主要针对需要保留输卵管,有生育要求者,另一种是输卵管切除术,对于异位妊娠包块较大,没有生育要求,且保留输卵管不易成功者.

随着微创外科技术的发展及腔镜操作器械的改进,腹腔镜下妇科疾病的诊治也越来越受到妇科医生及病人的青睐,而熟练掌握腹腔镜手术技巧,顺利完成腹腔镜下手术操作,达到微创治疗疾病,是我们每个妇科医生的精神境界.