PBL教学法在肾内科临床实习生教学中的应用

【摘 要】以问题为基础的学习（PBL）教学模式应用于肾内科来的临床实习教学,可以提高临床实习生的教学质量.通过这种方法,代教老师得到了锻炼,学生能更有效地掌握肾脏病专业知识,同时提高了综合分析判断能力.

【关 键 词】肾脏内科；PBL教学模式；临床实习

【中图分类号】R69-4【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）05-0810-01

临床实习是医学教育的重要组成部分,是形成临床思维模式和学会获得、总结、归纳知识的必要之路.内科学是一门专业性、实践性很强的临床学科,临床实习效果如何直接关系到医学生能否顺利完成向一名合格医生的角色转变,而传统的以教师讲授为主的灌输式教学模式,不利于学生自主学习能力及临床实践能力的培养.以问题为中心的教学模式（problem-basedlearning,PBL）具有以病人疾病问题为基础,以学生为中心、教师为引导,学生自主学习的教学特点.这种教学方法对培养学生的创新能力,提高其解决问题的能力及发掘教师自身创造潜能大有裨益,目前已成为国际上十分流行的一种教学模式.在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有明显的优势,与传统教学方法相比,PB方法在拓宽教师和学生的知识面,培养学生自主学习及互助、合作的团队精神,独立解决实际问题的能力等方面都有着明显的优势.

1PBL教学法的内涵和和特点

PBL教学模式是1969年美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立,此模式在各地教育机构不断采用.教学中PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实性问题,来学习隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能.其基本含义是首先提出一个临床问题,以小组讨论会的形式进行学习,体现以学生为中心、以教师为引导的学习理念,达到解决问题的目的.PBL教学模式的特点：以重能力培养代替知识传授,有利于发展学生终身学习能力；以综合课程代替以学科为基础的课程,模糊各学科界限,突出相关学科的横向联系；以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体,学生充分利用现代科技手段进行自学,主动参与,从而提高学习效果；以学生组成学习小组,自学和交互讨论代替传统的大班授课,便于密切师生联系,形成双向交流；以“提出问题,建立检测设,收集资料,讨论检测设,总结”的五阶段教学新方式代替“组织教学,复习旧课,上新课,巩固新课,布置作业”的传统教学方式,来培养学生以病例为中心内容的发散思维和横向思维,灵活运用知识,并逐步具备一名合格医生的素质.

2PBL教学法的具体实施

2.1加强教师培训

PBL教学法的核心是以学生为中心的启发式教学方式,它强调学生的主体作用,同时要求教师对授课内容有更深的理解,能把握重点,使学生在讨论问题的过程中掌握所学知识并灵活应用于临床工作.此外,教师还要具备引导和控制讨论问题的能力.因此,要有效实施PBL教学法,首先必须对教师进行培训,使其了解PBL方法的内容和重点,掌握PBL教学方式并能在临床实习教学中贯彻实施.传统教学中,教师无疑是教学活动的主角,学生只是被动接受.PBL教学模式中教师与学生的主次角色关系发生了变化,教师和学生可围绕一个共同问题畅所欲言.例如：在尿毒症临床实习中,学生经常会就“尿毒症肾脏替代治疗应采取血透好还是腹透好”等发生争论.此时,学生成为教学活动的主体,教师应充分尊重学生的主体作用,并鼓励学生争论,让学生为自己的判断提供充分的依据,最后再回归到以教师为主的总结阶段.通过教师的分析总结,学生们加深了对理论知识的理解.这种教学方式改变了长期以来教师讲、学生听的教学模式,帮助学生将理论知识与临床实践相结合,掌握临床思维的方法.

2.2组织讨论

在病例实习过程中,教师应精心挑选典型的教学病例.课前教师可利用较短时间介绍疾病的基本概念、发病机制、临床表现及诊断治疗,并提出2～3个问题.学生则以自愿组合为原则,3人组成一个小组,分工合作,采集病史,进行体格检查,并查看化验结果、查阅相关资料.每个学生要根据问诊和体检的结果写一份病历.然后,教师组织学生进行小组讨论,各小组推举一人汇报病史,给出初步诊断及治疗措施并回答相关问题,其他学生可以做进一步补充,对于不同的观点允许学生展开辩论.教师应以问题的形式提出学生出现的遗漏,如对急性肾衰竭无尿的病人,学生在体检中有时会遗漏对膀胱的检查,而膀胱充盈尿潴留是鉴别肾后性和肾性急性肾衰竭的重要体征.对于这种情况,教师可以通过提出问题来提醒学生,如：在教科书中肾后梗阻性和肾性急性肾衰竭的主要鉴别诊断要点是什么等,以此促使学生发现问题,并进一步检查补充,从而加深对这一体征的印象.最后,由带教老师详细总结病史,引导学生积极讨论,对一些共性的问题和有争议的问题进行详细分析,总结归纳重点难点,并指出学生询问病史和体格检查过程中容易遗漏的地方和常见错误,最终达到实习要求.以小组为单位共同解决问题的方式还培养了学生之间相互交流与沟通的技巧及互助合作的团队精神,活跃了学习气氛.

2.3教学效果评估

肾内科实习结束后采用了问卷调查,结果表明绝大多数学生对教学改革的接受和认可程度较高.因为需要多方查阅资料,丰富了教学内容,学生不再认为讨论课就是理论课的重复,而是通过解决实际问题的过程促进了知识的融会贯通,符合大学生善于思考、乐于创新的求知特点.把发言的机会更多地交给学生,加强了课堂的交流和互动,提高了学习的积极性和主动性,能够更好地发挥学生的潜能,锻炼临床思维,提高分析能力和语言表达能力.同时,在以小组为单位共同解决问题的过程中,还培育了学生之间互助合作的团队精神,活跃了学习气氛,因此学生普遍对这种学习方式满意度较高.

2.4课后辅导、增加师生沟通和了解

要求代教老师重视学生的反馈信息,增进师生沟通,主动了解实习生的学习困难和问题,耐心解答疑问,有助于提高教学质量和效果.在实习教学中,我们发现实习生对肾脏疾病的整体把握不足,例如,在急性肾衰竭病例的问诊中,实习生生偏重了解尿量和血肌酐水平,对治疗用药和透析感兴趣,而不关心患者的急性肾衰竭病因、其他系统的临床表现与需要鉴别疾病的表现.针对发现的不足,鼓励学生课后深入肾病病房、血液净化中心、移植中心实践学习和随访病例,给予积极的辅导,对不同病情加以深层的分析与详尽的解释,深入浅出引导,加深对肾脏疾病的全面认识.同样,课后注重核心内容与重点内容的考核,及时了解实习生对所学内容的接受程度和领悟能力,一方面教师对学生的学习程度有一定的了解,便于采取进一步的教学措施,另一方面也督促学生遵守实习纪律和主动学习,从而提高教学质量与效果.

BL教学法的优点

PBL教学法有利于发挥学生的主观能动性,肾脏内科作为临床医学的一个重要组成部分,是一门专业性很强的学科,在教学过程中需要充分发挥学生的主观能动性,才能达到预期的教学目标.以往的教学模式下,学生学习缺乏主动性,过分依赖教师的讲授,不善于利用各种学习资源,也没有发现问题、解决问题的创新精神,已逐渐显露其弊端.而新的PBL教学法将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心,充分调动了学生的学习积极性,对推进素质教育具有重要意义.学生为回答PBL教学所设置的提纲式问题,学生们必须在采集病史及临床体查中,详尽了解患者一切相关问题,包括躯体、心理、社会等方面问题,以便充分了解患者的生活、工作等社会背景,了解患者的心理状态,了解他们对本身疾病的认识程度,自我保健意识和方法,患者患病后的角色适应情况,患病对本人及家庭的影响程度,深刻理解患者就医的核心问题,患者最迫切的要求.培养学生妥善处理医患关系,医疗与整个社会的关系.PBL教学法有利于学生学习能力的培养,学生在自我学习能力及查阅文献、数据库检索方面都取得了进步.

在具体实施PBL教学法的过程中我们遇到了一些困难.部分教师创新精神不足,提不出有针对性的讨论提纲.学校配套设施建设不足,学生无法充分地获得纸质资料及网络文献数据库资源.目前对PBL教学缺乏有效的评估手段.这些问题在逐步获得重视.在肾内科临床实习教学中采用PBL教学模式,不仅加深了学生对疾病的认识,而且使他们询问病史和体格检查等临床实践的基本技能得到了提高,有助于学生尽早地从学生式的思维模式转向医生的思维模式,将书本知识融会贯通地运用于临床实际.同时PBL教学模式对教师也提出了更高的要求,实习带教教师既要有强烈的工作责任心,又要有扎实的理论知识,并能有针对性地设计各种临床问题,以激发学生主动参与的积极性,提高学生对知识的把握,培养其临床思维能力.