多发性创伤的急诊护理

【摘 要】现代创伤中多发伤发生率高,病情严重,为了提高正确的诊断率和抢救成功率、降低伤残率和病死率、预防并发症的发生,在抢救、分析典型病例的基础上,总结临床工作,制定和实施了急救系列护理,为急救诊断、治疗及进一步的专科处理提供了很好的保证[1].

【关 键 词】多发性创伤；急救；护理

【中图分类号】R472.2【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）11-0204-02

随着现代经济的快速发展,交通事故频发、矿井矿难、高层建筑坠落等原因引起的创伤日渐增多,而其中对伤员生命威胁最大的伤型为多发性创伤[2].多发伤是指在同一伤因打击下,人体同时或相继有2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤.因其伤情重、变化快、常伴严重休克,缺氧等,若不及时救治,常致残疾甚至死亡.因此,早期救治对于创伤,尤其是多发伤是抢救成功的关键.

1临床特点

1.1死亡率高多发伤患者有三个死亡高峰；

第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡.死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉破裂或大血管撕裂,往往来不及抢救.

第二死亡高峰：伤后6～8小时,称为抢救的“黄金时间”.死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿,血气胸,肝、脾破裂,骨盆及股骨骨折及多发性大出血.如迅速及时,抢救措施得当,大部分病人可免于死亡.

第三死亡高峰：伤后数日至数周.死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭.

1.2休克发生率高休克是创伤致死的主要原因,失血性休克占到50%.

1.3低氧血症发生率高90%的多发伤患者早期可发生低氧血症,尤其是颅脑伤、胸部伤并伴有休克或昏迷者.

1.4漏诊率高由于多发伤创伤部位多,闭合性损伤与开放性损伤同时存在,明显外伤与隐蔽外伤同时存在,多部位多系统损伤同时存在,易发生漏诊,早期漏诊率占12%～15%.

1.5并发症多由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制,伤口污染严重,肠道细菌移位,以及各种侵入性导管的使用,使伤后感染发生率高.据统计,创伤感染致死率占全部死亡的78%.

1.6治疗矛盾多发伤患者半数以上需要手术治疗,由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的脏器不同,就存在处理顺序的矛盾.如常见的颅脑损伤合并休克,休克需要大量补充液体,而颅脑损伤病人又不能大量补液.

2病理生理改变

2.1机体处于应激状态多发伤对机体是一种强烈的,有害的刺激,致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化：①心率加快,心肌收缩加强,心排量增加,外周血管收缩以保证冠状动脉和脑血管的循环血量.②胰高血糖素分泌的增加,使机体呈现高血糖,生长激素分泌增加,促进了脂肪的分解.③抗利尿激素和醛固酮分泌增加.④β-内腓肽合成增加,可产生镇痛和降血压作用.

2.2机体呈高代谢率高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高,蛋白分解加强,合成减少,机体呈现负氮平衡.

3早期诊断

3.1迅速判断伤员有无威胁生命的征象首先应对伤员进行快速全面的粗略检查,注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况,以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象.根据这些征象,立即给予有效紧急救护措施.

3.2迅速进行全面检查

3.2.1病史采集根据受伤机制、有无昏迷史可以大致了解病人受伤情形,然后多途径,多方法了解病人受伤细节,准确详细.

3.2.2诊断先处理后诊断、边处理边诊断；可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理.充分了解伤情,可用挤压伤的“CRASH―PLAN”,即（C―循环、R―呼吸、A―腹部、S―脊柱、H―头颅、P―盆腔、L―四肢、A―动脉、N―神经）检诊顺序,进行全面的检查,必要时进行重复检查.针对致命的问题,采取边抢救边诊断的原则.

3.3化验及特殊检查首先应用简单可靠的检查,如立即检查血常规、血型及交叉配血,进行胸腔穿刺、腹腔穿刺.如果伤员全面情况允许,则进行B超、X线,CT等检查；如果病情危重,应尽量床前进行各项检查.

3.4多发伤伤情再审定多发伤是一种动态损伤,一些隐蔽损伤早期体征不明显,因此,初期检查结论是不全面的,必须进行动态观察和再审定.重点注意：腹膜后脏器损伤、隐性大出血、继发颅脑、胸腹后出血.

4治疗原则

4.1急救顺序―VIPC

4.1.1V（ventilation）―保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位.处理原则：颅脑外伤昏迷,应清除口腔异物,置侧卧位,必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤,早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸,应做胸腔穿刺及闭式引流,必要时气管插管或气管切开.

4.1.2I（infusion）―输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血造成,有明显休克时,失血量一般在1000～2000ml以上.因此,纠正血容量的重要性仅次于纠正缺氧.

4.1.（pulsation）―心功能监测伴有胸部外伤的多发伤,可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死致心衰.因此,在抢救过程中要监测心脏搏动及心电图变化,监测中心静脉压.

4.1.4C（controlbleeding）―控制出血控制明显出血最有效的方法是压迫出血点止血及抬高患肢,或用辅料加压包扎；控制隐蔽出血较难,简单有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B超检查,明确诊断后立即手术止血.

4.2手术顺序及方式

4.2.1颅脑伤为主的多发伤颅脑伤重于合并伤时,应先做颅脑手术减压,再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时,应先做合并伤手术救命,再处理颅脑伤；二者都重时,可分组同时进行手术.

4.2.2胸部外伤为主的多发伤胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔出血、膈肌大破裂时,应优先手术；胸腹联合伤时,先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍,再施行剖腹探查术[6].4.2.3腹部外伤为主的多发伤若有肝脾破裂及大血管损伤,应优先手术探查,一般空腔脏器损伤,可放在后面处理[5]；腹、背或臀部同时受伤时,如有严重活动性出血,应先清创止血,再做别的部位手术.

4.2.4头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤应分组进行手术,原则上优先处理脑、胸、腹危机生命的严重损伤,然后由第二手术组进行骨折复位内固定、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术.

4.2.5紧急情况下在急救室就地手术指征颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大,呼吸出现鼾声者；胸、腹腔内脏损伤大出血,经抢救后血压不升或升后复降者；心脏外伤,心包填塞；骨盆骨折,伴有多发伤,不能搬动,腹膜后血肿增大,重度休克,需要紧急手术止血者；严重多发伤,抢救中心脏骤然停搏,胸外心脏按压无效,需要开胸按压者〈4〉.

4.3手术后的监测与处理严重多发伤手术后,必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能,应送入ICU病房,进行全面监测和分析治疗,防止严重并发症的发生,尤其是感染和MODS.

5急救护理

抢救人员到达事发现场后,应使伤员迅速、安全撤离危险环境,排除可以继续造成伤害的可能[9].首先进行呼吸道管理,清除异物或分泌物、呕吐物,开放气道；迅速建立有效地静脉通道和抗休克治疗；立即控制明显的外出血,应用局部加压包扎,指压止血、填塞止血等,或应用止血带或休克裤以达到减少出血的效果；若伤口有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等切勿回纳入伤口内,以免加重损伤和污染；离断的肢体用无菌包或干净布包好,外套塑料袋,周围置冰块或低温保存,尽快回院处理[8].

5.1脑创伤为主的多发伤的护理要点保持呼吸道通畅,头偏向一侧,以防止误吸,并充分给氧.舌后坠患者应将舌体暂时拉出并固定.必要时协助医生进行气管插管或气管切开[6].严密观察生命体征变化.观察意识、瞳孔变化.对躁动不安的患者不宜给镇静剂,以免掩盖病情.

5.2胸创伤为主的多发伤的护理要点呼吸道阻塞的紧急排除.出血性休克的抢救：迅速建立两条以上的大静脉通路,以保持大量的输液及输血畅通,或深静脉穿刺进行CVP等血流动力学监测,纠正休克.有血气胸情况者,及时做胸腔闭式引流,解除心肺受压.连枷胸反常呼吸严重时,对活动的胸壁进行加压固定包扎,以减少反常呼吸[7].

5.3腹部创伤为主的多发伤的护理要点进行生命体征监测,积极纠正休克.注意腹部体征的变化,必要时进行腹腔穿刺,若抽出不凝血则积极做好手术准备.并给予留置导尿,观察每小时尿量、颜色及性状[3].

5.4合并脊柱损伤及四肢骨折的多发伤的护理要点监测生命体征变化,有后腹膜血肿伴休克者抗休克.脊髓损伤者应减少不必要的搬动,翻身时保持胸腰为一直线,防止扭曲及神经损伤.四肢骨折者及时牵引或固定,并注意伤肢的血循环及肿胀情况,防止骨筋膜室综合征.

5.5合并肾挫伤的多发伤的护理要点积极防治休克,保护心肺功能.积极做好手术准备,对威胁生命的损伤、肾裂伤及血管撕裂伤作紧急手术处理.

6药物观察内容

6.1抗休克治疗立即用乳酸林格溶液或5%葡萄糖生理盐水1000～2000ml,在15～20分钟内输完.血液是抗休克最好的胶体液,其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用.晶胶比例为2：1,严重大出血时可为1：1.

6.2碱性药物的应用休克时间长者,可使用小剂量碱性药物.

6.3胶体液的应用有颅脑损伤者,应注意防治脑水肿,用20%甘露醇与呋塞米交替使用,也可用胶体液如白蛋白、血浆.

6.4血管活性药物的应用大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用.

7预见性观察

密切观察病情变化,当某一部位损伤难以解释严重的全身情况时,必须警惕其他部位伤；积极预防感染,防止多器官功能衰竭,应严格无菌操作,早期、足量使用抗生素；在多发伤的整个护理过程中,既要考虑多发伤对每个创伤部位的影响,也要考虑每个创伤部位对整个机体的影响,对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等,应采取积极有效的观察护理措施,以防止其发生[10].

8重视心理护理

护士应运用费语言交流手段,以从容镇定的态度,熟练技术,给予患者及家属信任与安全感.同时尽量满足患者及家属合理要求,鼓励清醒患者战胜疾病的信心,积极配合抢救.重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施,提高抢救成功率,也是当今生物-社会-心理医学模式下人性化医疗怎么写作的生动体现[11].

多发伤的急救以维持生命,最大限度减轻创伤和防止并发症为目的.而周密的护理观察和迅速有效的救护措施是抢救成功与否的关键.急救人员能以最短的时间到达现场,迅速评估病情,实施紧急救护救措施,起到挽救病人生命、防止伤情或病势恶化、减轻病患痛苦的积极作用.院前及院内急救的紧密结合对于评估病患病情,迅速建立静脉通路,保护重要器官,维持基础生命活动,为进一步救治赢得时间,提高病患生存质量.