内镜技术:引领微创妇科前沿

21世纪是微创技术时代.随着医学的发展,妇科微创技术作为现代妇科手术发展的方向,正在日益丰富和完善着传统的治疗模式.目前,腹腔镜技术、宫腔镜技术、输卵管镜等内镜技术,在诊断和治疗妇科疾病方面,发挥着越来越重要的作用.医疗技术发展的同时,对妇科医生也提出了更高的要求,妇科医生既需要具备扎实的医学知识和理论基础,更需要具备将传统的手术技能融合现代高科技应用的能力,而首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任段华教授就是这样一位掌握前端技术、不断创新的妇科内镜专家.

我国内镜技术在探索中蓬勃发展

20世纪90年代,当国外的内镜技术已经相当普及时,我国也逐步开始接触并引进内镜技术.段华教授回忆起第一次看到内镜时的情景,兴奋之情仍溢于言表.她说：“我赴广州看到了真实的内镜手术,当时是请国外医生做的.第一次看到别人看着电视,将患者的内脏展示在屏幕上,觉得很好奇,也很振奋.这样先进的医疗技术,无论是对于临床治疗,还是对于患者,都将是巨大的福音.”

对内镜的好奇心和求知促使段华教授马上行动起来,利用医院的资源研究内镜的原理.医院里有一套很古老的内镜设备,由于设备陈旧,根本看不清晰,如雾里看花一样,但这并没有削减段华教授的好奇心.她通过查阅国外文献资料,把机械的设备器械重新组装,写来一只鸡,就开始了试验.她把内镜插在鸡的肚子里,将图像反映在电视屏幕上,观察鸡的脏器,但因为把实验室搞得乌烟瘴气,试验被迫中断了.试验虽然不能继续,但是这并没有影响段华教授学习内镜技术的热情.她说：“我院的第一台内镜手术是单纯的卵巢囊肿,当时做了8个多小时,医生没有实践经验,只是模仿国外的操作方式,施术者和年资高的医生能够看到屏幕,我只能站在屏幕旁边,一直扭着脖子看,手术下来以后脖子都不会动了.这次手术对于我来说印象非常深刻,现在想想,当时很多动作还很笨拙,但是可以看着电视做手术,是一个全新的起点.”段华教授感慨道,“第一台内镜手术让我们很受鼓舞,当时国内内镜手术做得还比较少,手术难度很大,不像现在,都在做内镜培训,医生实施内镜手术前已经看了很多手术,对内镜有了一定了解,所以做起来就相对容易.路都是人走出来的,尽管开展前期手术走了不少弯路,付出的心血非常大,但终究探索出了当时国内尚未成形的内镜之路,现在想来,还是很值得的.”

1998年WHO的内镜培训项目中国仅有2个名额,段华教授有幸成为其中一员,于1999年赴新加坡KKHospital学习.它是一家规模很大的妇产科医院,在当时其内镜技术已经相当成熟.段华教授在培训期间接触了大量的内镜手术,由于在国内有开腹手术的经验,段华进步很快.她说：“在新加坡手术非常多,可以有很多实践的机会,了解了很多内镜知识,观念上也有了很大转变.这8个月的时间,为我的发展奠定了非常雄厚的基础.”培训回国后,段华教授借助国内病人量大的优势,立即投身到妇科内镜的研究中.2000年10月,国内开始成立中国妇科内镜学组,2001年召开了第一届全国妇科内镜会议,宣布中华医学会内镜学组成立,至今已经有10年,这10年是中国内镜发展最快的10年.段华教授说：“如果说2000年国内内镜技术还处于初级阶段,那么现在已经达到相当程度的普及.”10年来,在妇科内镜学组各位专家教授的统筹指导下,加强妇科内镜知识普及和人才技术培训,连续多年举办了数次培训班和讲座,做了大量的内镜推广普及工作.段华教授接着介绍说：“我院作为国家卫生部认证的妇科内镜培训基地,已连续举办了5届全国妇科微创高端论坛.每年有3期手把手的培训班,两期内镜高端论坛,为内镜技术的推广普及做了扎实的工作,也发挥了培训基地应有的作用.”

进入21世纪,整个外科都在朝着微创方向发展.微创不仅体现在某种技术上,它实际上是一个整体,是一种理念,是用最小的创伤来医治病人的病痛,腹腔镜只是一种途径.内镜是微创中很重要的形式或技术,段华教授介绍说：“内镜有很多优势,比如恢复快、微创伤、出血少,给病人带来了益处,也得到了病人的关注和认可.过去想让病人做内镜手术需要多次动员,病人不相信这么小的切口能够把手术做干净,而医生也缺乏信心.现在我们知道,内镜不但能够将手术做干净,而且视野非常清楚,能够看到开腹手术中看不到的病变,并减少了手术对其他组织的损伤.传统的开腹手术越来越多地被内镜所取代.从大城市来看,内镜的普及率已经达到80%左右,我们妇科微创中心已占到90%以上.还有部分恶性肿瘤都是通过微创治疗的,将来是否取腹手术,趋势是有的.虽说每种形式都有它存在的必要性,但是绝大部分手术还是可以取腹手术的.”

内镜技术在妇科疾病中的应用

据段华教授介绍：需要手术的妇科疾病常见的有子宫疾病,如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫颈病变,宫颈癌、内膜癌,相对来说,恶性肿瘤还是较良性肿瘤少见.近年来,随着人们健康意识的提高,体检越来越引起人们的重视.通过妇科检查,很多疾病都能够早期发现、早期治疗,这样发展到晚期的疾病就很少了.这就为妇科疾病的治疗提出了新的要求.段华教授说：“例如子宫肌瘤,传统的手术是开腹将子宫切掉,虽然病变去除了,但是存在很多负面影响.因为子宫对于女性来说,起着非常重要的作用,仅仅因为一个良性疾病就把子宫切掉,对病人来说,治疗疾病的同时并没有给病人带来更多的益处.”子宫对于女性来说并不只是起到生儿育女的作用,从解剖学上来说子宫是盆底很重要的支撑器官,也是很重要的内分泌器官,能够分泌很多激素来维持内环境的平衡.因此,因为一个良性疾病就把子宫摘除,和现在的治疗理念是不相符的,如何既能保留子宫和它的功能,又能达到治疗疾病的目的,是段华教授一直关注的问题.

近几年,妇科疾病发病率呈上升趋势,因患子宫、卵巢肌瘤等妇科疾病而致不孕不育的女性更是越来越多,病情严重的女性不得不切除子宫或卵巢.对于此类病人,段华教授做了大量对保留器官及其功能和子宫腔的整复研究工作.她介绍说：“因为人工流产多,对子宫内膜的破坏,导致宫腔粘连,影响生育,是造成不孕不育的很重要的因素.此外,还有子宫畸形、子宫内膜癌等疾病,这些疾病集中在比较年轻的、即生育年龄人群中,但是这些病人除了癌症外都是良性病变.我关注的是针对这些疾病实行微创治疗和保留器官的治疗.宫腔病变是借助宫腔镜,宫腔以外的病变用腹腔镜,重要的是把器官留住；而没有生育的或局灶性子宫内膜癌病人是不是也能够不切除子宫,保留生育功能?这就是我正在做的课题.”

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤,发病率仅次于子宫颈癌.镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌.近年发病率有上升趋势,与宫颈癌比较,已趋于接近,与长期持续的雌激素刺激、肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经等体质因素及遗传因素有关,以往治疗主要是手术切除子宫结合放化疗.利用腔镜技术先将局部病变切除,再给予大剂量孕激素治疗,是段华教授牵头的全国多中心的研究,已取得初步成效.

近几年,段华教授针对临床现实,对宫腔粘连的治疗也做了大量研究.她说：“人工流产做得多,随之而来的就是子宫内膜的损伤,刮宫时对子宫基底层破坏,继发不孕、月经减少等,所以宫腔粘连是临床上面临的非常棘手的问题,对这类疾病缺乏有效的治疗.宫腔整复,恢复子宫功能,预防再次粘连,是我研究的第二个热点.这个研究做起来也是非常困难的,子宫内膜的损伤是不可逆,这就涉及到恢复问题.对子宫腔的整复性手术,把器官留下来就是为了让它发挥作用,因此也要保留它的内分泌、生育和盆底支撑功能.宫腔粘连离开了宫腔镜几乎什么都做不了.正常子宫腔是一个倒三角形态,是个不规则的腔隙,不通过宫腔镜,传统方法是没有办法的；内膜癌也是一样,传统的方法就是刮宫.盲目的操作,如果宫腔里全部都是癌灶,可能会刮出来,但是局部病变就有可能漏掉,宫腔镜可以将子宫腔膨胀开来,有一个清晰的视野,提高了诊断的准确率,治疗上避免盲目的刮宫,可以有针对性的治疗,有了这个技术,将有益于子宫腔的明确诊断、药物治疗、治疗后再次宫腔镜检查、预测转归情况等.”

宫腹腔镜联合是内镜技术的创新.段华教授介绍说：“宫腔镜也好,腹腔镜也好,都是微创的,但也都是局限的,很多疾病如不孕症,既有腹腔因素也有宫腔因素,再如子宫内膜息肉,盆腔也可能发生.宫、腹腔镜联合一次手术治疗两部分疾病,是临床上的创新和优势,是两种微创手术的结合,适用于宫腔和腹腔疾病及不孕症的诊断和治疗.微创的联合实际上避免了以前住一次院只解决一部分疾病的弊端,是内镜技术发展的新方向.”

国内内镜技术的普及与发展

微创是外科学追求的新境界,和大多数医学学科一样,微创妇科时代的到来,始终伴随着妇科学的继承、创新、发展和医疗器械的进步.宫腹腔镜是现代微创医疗技术中的重要组成部分.实施宫腔镜、腹腔镜手术的前提是需要配备优质的设备和器械,临床医师需经过系统的专业培训,熟悉所用的器械和能源,培养镜下识别病变的能力,才能够熟练掌握内镜技术,掌握其适应证和禁忌证,避免并发症的发生.段华教授说：“国内内镜技术发展到今天,面临的困难就是推广普及.内镜作为一种技术,和师父带徒弟一样,怎样建立一个规范的培训体制是很重要的.在国外,包括东南亚的培训体制已经很完善,但国内依然没有一个完善的体系.2008年卫生部开始关注这个问题.去年年底,卫生部成立专家委员会,遴选出50家妇科内镜培训基地,各省市区卫生厅也在建立省部级的基础培训,再到大医院进行高级培训,让学员很快受益.”内镜培训是通过不断的理论学习和临床实践,使学员完成从初学者到专业医师的过渡.

据段华教授介绍,截至2010年年底,首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心已经举办了7届“妇科内镜手把手培训班”,为推广普及妇科内镜手术的临床应用,培训班针对妇科内镜技术的理论及相关手术操作技巧进行全面、系统、规范的传授与讲解,并结合每个学员的不同情况重点辅导,理论联系临床,为妇科内镜技术的普及和发展奠定了基础.

段华教授说：“妇产科跟其他学科一样,是经验学科.临床经验在医生的诊疗中有很重要的作用.近几年,我先后赴美国、德国、英国、澳大利亚、新加坡、智利、香港等国家和地区进行学术交流,学到了很多新的知识和理念.首先,现在国外已经使用机器人做手术,这和我第一次看到国外医师对着电视做手术一样,现在依然难以想象.由于国内条件的制约,我国还不能普及机器人做手术.其次,对于恶性肿瘤,国外已经开展了采用内镜技术治疗,在国内恶性肿瘤做内镜手术还不是很普及,目前恶性肿瘤还是以传统的开腹手术治疗为主.但值得欣慰的是,很多领域我们也在领头做,比如说子宫内膜癌保留生育能力的研究、宫腔粘连的研究,国内已经先于国外开展起来了等”

从20世纪90时代与内镜技术结缘至今,段华教授已经伴随妇科内镜的发展走过了近20载.从开始的好奇和钻研,到现在硕果累累的研究成果,段华教授凭借她执着、倔强的性格和钻研、创新的精神,为我国妇科内镜的发展做出了突出贡献,为探索建立具有中国特色的妇科微创技术应用体系、推广普及,并促进妇科微创技术的发展,做了艰辛努力和卓有成效的工作.她认为,在微创技术蓬勃发展的今天,我国妇科内镜技术的发展任重而道远等

专家简介

段华,女,教授,主任医师,博士研究生导师；首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任,卫生部妇科内镜培训（北京）基地主任,北京市妇科微创诊治中心主任；北京市跨世纪优秀人才工程学科带头人,北京市卫生系统“十百千”人才工程“十”层次资助人才,北京市卫生局“为群众健康怎么写作的党员之星”,享受国务院政府特殊津贴.系卫生部妇科内镜诊疗技术专家组副组长、中华医学会妇产科分会秘书长、中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员兼秘书、中国医师协会内镜医师分会常务委员、中华医学会医疗技术事故鉴定专家、北京市外国医师在京短期行医资格考试中心考评专家、卫生部临床路径技术审核专家委员会专家、中国妇幼保健协会专家委员会委员、中国妇幼保健协会理事等.担任《中国微创外科杂志》副主编；《中华妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国妇产科网》、《中国妇幼保健杂志》、《继续医学教育杂志》、《国际妇产科杂志》中文版和《医学信息手术学分册》等常务编委及编委.

长期致力于妇科微创医疗的基础研究、临床应用和普及推广工作.1999年受WHO资助赴新加坡K.K医院专修妇科内镜技术,迄今通过微创手术诊治了数以万计的妇科疾患,在妇科常见病、多发病的微创治疗领域做了大量临床研究和诊疗工作,积累了丰富的临床经验；主持参与了多项妇科微创领域的基础与临床应用研究,研究成果先后获得“国家科技进步二等奖”、“北京市科技进步二等奖”、“北京市科技进步三等奖”等；多次参加国际、国内学术交流,组织全国妇科微创学术会议20余届.

近年来,承担了多项国家级和省部级科研课题.目前承担国家自然科学基金、卫生部行业项目基金、首都医学发展基金和北京市教委科研基金等项目,参与国家“十一五”科技攻关项目等多项研究课题；主编和参编妇科微创专著14部；各类学术论文100余篇,2008年入选《中国期刊高被引指数》高被引作者名单.