高原地区急诊ICU医院感染与控制体会

【摘 要】目的探讨高原地区特殊气候条件下,ICU危重患者易发生医院感染的主要因素及预防控制措施.方法采用回顾性研究的方法,对2004年3月―2011年1月我院急诊ICU发生医院感染的患者临床资料进行了调查分析.结果ICU医院感染率为28.7%,其中,下呼吸道感染占主要地位.结论ICU的医院感染率较高,与医护人员对医院感染认识不足、患者住院时间长、侵入性操作、滥用抗生素、医护人员的手卫生等因素息息相关.加强医院感染相关因素的控制和预防,做好感染管理,可以在很大程度上有效降低医院感染率.

【关 键 词】高原地区急诊ICU医院感染措施控制

中图分类号：R473.52文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）5-068-02

重症监护病房（IntensiveCareUnit,ICU）是一支以危重病医学为专科,专门从事危重病救治的专业化队伍的临床基地,它集中了最先进的医疗监护设备,对所接受的重症病人进行连续严密的监护和及时有效的抢救[1].我院于2004年3月成立急诊ICU,由于其接受病人的特殊性,成为医院感染及细菌高度耐药的高危科室之一.医院感染是指住院病人在医院获得的感染.包括在住院期间（大于48小时）发生的感染或在医院内获得,出院后发生的感染,医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染,常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系感染和血行感染等.医院感染是医疗质量中很重要的品质指标之一,做好感染管理,从细小环节上加以预防,采取行之有效的措施,近2/3的医院感染是可以预防的.

ICU的医院感染率约为18－50%,较普通患者高3－18倍以上[2].不仅会导致治疗上的困难,患者住院时间延长,还会造成医疗费用的增加,不仅浪费医疗资源,而且加重病人家庭负担,严重时会导致病人的死亡.

本文旨在通过对ICU医院感染的分析体会,综合阐述高原地区ICU的医院感染的控制预防措施,达到减少医院感染的发生,减轻患者痛苦,为制定护理措施提供依据.

1临床资料

2004年3月－2011年1月,我院急诊ICU收治重症患者436人,医院感染人数为125人,感染率为28.7%,其中以下呼吸道感染占主要地位.住院时间超10天者占73.2%,所有患者均实施了侵入性操作,培养菌株中革兰氏阴性菌占52.2%,革兰氏阳性菌占33.3%,真菌占14.5%.

2ICU医院感染的主要因素

2.1患者因素

2.1.1基础疾病严重入住ICU患者中,酸中毒、低蛋白血症、糖尿病、胰腺炎、高血压脑出血、重度颅脑损伤等重症患者较多,患者在各种严重疾病和创伤下,会导致心衰、呼衰,机体防御机制严重损害、抵抗力差等均能导致发生医院感染的机会增加.

2.1.2外科术后伤口的存在：80年代,美国在全国医院感染检测效果研究中最终选出三项危险因素作为术后切口感染发生率的预测与指标,包括：患者全身状况差,手术时间持续长,手术伤口属污染伤口；这说明以上三项是造成术后伤口感染的主要原因[3].

2.2各种侵入性操作

2.2.1人工气道及机械通气因素导管相关性感染成为医院感染常见类型.侵入性操作如气管插管或人工机械通气破坏了气道的生理屏障,菌群移位侵入下呼吸道定植,引起感染,即ICU获得性肺部感染（VAP）,又称呼吸机相关性肺炎,主要见于实施人工气道及机械通气的病人,一般是患者接受机械通气48小时后所并发的肺实质感染,国内有医院调查显示：VAP发生率为43.1%,病死率为51.6%,其病原菌主要来自于自身菌群,而误吸则是导致菌群移位最主要的原因[3].鼻饲病人在频繁、剧烈的呛咳时可引起胃内容物返流及胃部细菌的定植、移行,人工气道使上呼吸道屏障作用消失和局部有创伤,都为细菌侵入提供了门户.导管、呼吸机管道、湿化器中的水、氧气湿化瓶、吸氧管、吸痰管,均是潜在的病菌滋生地,消毒不彻底或二次污染等因素,均可致细菌逆行感染,故气管插管或气管切开时间越长,发生肺部感染的机会越大.

2.2.2ICU获得性尿路感染国内尿路感染在医院感染构成比中约占10%,导尿管相关菌群可达37.5－56%,插导尿管和留置尿管是ICU内尿路感染的最直接因素,在有导尿或尿路器械操作的病人中,约有20－60%有尿路感染,其中80%与导尿有关,20%与尿路器械有关[4].而导管菌尿症,主要与留置导尿的时间、插管的方法、导管护理技术及病人的免疫状态有关.

2.2.3中心静脉置管（CVC）患者皮肤表面的菌落是菌血症最主要的来源.一般导管放置72小时后,每增加一天,感染率增加1－2%,5－7天为高峰期,此时皮肤细菌较开始时增加了10倍,感染发生率增加50%,CVC是由深静脉插入的导管,如操作不慎,致病菌可通过皮肤与血管间的间隙处逆行进入,造成细菌性静脉炎或血液污染,CVC术后继发感染和败血症是最严重的并发症,感染率在3－10%[4].另外,输注全胃肠外营养者导管内溶质含量高,易引起血栓性静脉炎.溶质粘附于导管壁,容易堵塞管腔,从而使细菌感染更易发生.

2.2.4医护人员的手手是传播医院感染的媒介,由于ICU危重患者集中,日常工作十分繁忙,加之ICU护士配备不全,一名护士通常要照顾多个患者,这就增加了交叉感染的机率.如不洗手或洗手不彻底,而紧接着护理另一位患者,尤其是呼吸护理,极有可能造成病原菌在患者中迅速传播.

2.2.5大量抗生素的使用ICU患者使用抗生素机率非常高,使用两种或两种以上抗生素占ICU患者总数的80%或者更高,院内感染者抗生素使用平均天数为15天.ICU中术后患者滥用抗生素现象严重.广谱抗生素的使用,可以改变正常微生物的寄生,导致细菌的侵入并最终引起耐药菌株的出现.

2.2.6ICU环境布局不合理2006年,中华医学会重症医学分会对于医院ICU专科的配置从ICU的规模、人员配备、医护人员专业要求、医疗管理、病房建设标准及硬件设施等方面有了明确的要求[5].我院地处高原地区,海拔2800米,空气稀薄、气候干燥、寒冷、缺氧、风沙大,急诊ICU是由普通病房改建而成,存在的问题有：建筑布局落后,装修材质劣质,不便于清洁除菌.沙尘大、探视人员流量大、空间不够,每张床占地面积小于11、设施不足,例如：病房内缺乏必要的洗手设备,没有排污及防腐系统,物品、空气及人员流向混乱[6].每月空气培养合格率低.以上原因导致在ICU住院3－4天的危重患者受感染的可能性要比仅住1－2天的患者高3倍.

2.2.7医护人员观念陈旧,感染控制意识淡漠,我院地处高原边远地区,医护人员工作压力明显低于发达地区,学习的紧迫感不强,对医院感染控制的重要性认识不足,感染控制工作较多停留在表面,此项与高原地区ICU工作起步晚、护理人员年轻化、培训不足及缺乏经验有密切关系[7].由于缺乏医院感染控制的专业知识和技能,导致医院的感染控制制度的不完善和落实不到位,在制度落实方面缺乏持续有效的监督措施及效果评价.

3ICU医院感染控制体会

WHO通过调查提出有效控制医院感染的关键措施是高效的消毒灭菌及无菌操作,合理使用抗生素及监测,通过监测进行效果评价[8].针对以上存在的问题,我科结合实际,采取综合管理措施,以减少医院感染率,体会如下：

3.1全身营养支持对于伴有胃肠功能障碍的危重患者,早期营养持选用全胃肠外营养,一旦患者病情改善、胃肠功能恢复,应立即过渡到肠内营养.鼻饲及胃肠减压患者保持胃管通畅.

3.2加强ICU医护人员医院感染知识的培训和教育,熟悉基本的医院感染控制专业知识和技能.要求医护人员在各种治疗、护理、操作中要时刻树立预防及控制医院感染的意识.科室感染控制小组要切实履行职责,不定期的进行日常工作中感染控制环节督促、检查,发现问题或隐患及时整改并报告.定期进行总结性评价,分析影响院感制度落实的原因,消除不良影响因素,降低医院感染率.

3.3严格掌握侵入性操作的适应征,加强环节管理.实施各项侵入性操作时,严格遵守消毒灭菌规范,保证医疗物品和器械的消毒灭菌质量,尽量使用一次性物品,非一次性物品要严格清洗、消毒、灭菌.呼吸机管道更换不宜太勤,理想更换时间为7天,频繁更换反而更易发生感染.导尿管争取在2－3天内拔除,最长不超过7天,长期留置导尿管极易发生感染.对昏迷及休克患者需长期导尿者,每日需冲洗膀胱,并消毒尿道外口.对于CVC患者,建议使用无菌透明贴膜,既能将导管入口与外界隔离,又便于观察导管及穿刺点的状况,穿刺点定时无菌换药,保持管道通畅,防止导管相关性感染的发生.

3.4医护人员的手：加强手部清洁是预防医院感染的最简单有效的方法之一.根据卫生部要求,重症医学科要加强医院感染管理,严格执行手卫生规范及对特殊病人的隔离[1].WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指标：①接触病人前后；②摘手套后；③进行侵入性操作前；④接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或伤口敷料后；⑤从病人脏的身体部位到干净的部位；⑥直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后.使用手套可使手部污染降低71%.在接触不同患者之间,必须更换手套或使用消毒液进行手部消毒.据调查,医院仅有两成的护士能正确洗手,近八成的护士用白大褂或公用毛巾擦手,再次污染严重.因此,强化医院感染意识,普及正确洗手技术的相关知识教育非常必要.

3.5降低急诊ICU环境中的危险因素规范ICU的流向,如人员,物品及空气流向,三者均与建筑布局有关.首先,要尽可能的改造建筑不合理的地方,保证自然通风条件,每天自然通风2－3次,20－30分钟／次,控制好空气流向保持室内温度20~22℃,相对湿度保持在50%~60%；其次是统一人员,物品的通道,并清楚标识各通道方向,工作人员进入ICU应穿专用工作服、换鞋、戴口罩帽子.严格限制外来人员进入ICU,缩短在ICU停留时间,严格限制家属探视,有感染家属严禁探视；再次是尽可能更换装饰材料,以减少污染物,并便于清洁消毒；最后是重新明确区域划分,清洁区,污染区,半污染区均要有明显标识.

3.6合理应用抗生素控制医院感染的关键是切断流行菌株及耐药菌株的传播途径,应用抗生素时,应加强病人病原学检测与药敏试验,参照抗菌药物使用基本原则,合理选药,用药.目前,我院实行预防性应用抗生素,主张缩短疗程,即于手术前,由静脉给药,术后维持2－3天,必要时延续到5天,很少有超过7天的,延长应用抗生素的患者,应每天检查是否有真菌感染,并加以预防.

3.7加强ICU内空气、物表和医护人员手的监测,并定期反馈监测结果,定期监测使用中消毒液的浓度,含氯消毒剂应每日测试定期调查抗生素使用情况,并及时反馈调查结果.

3.8加强保洁员的管理：保洁员的医院感染管理是控制医院感染的重要环节,是医院质量管理的重要组成部分[8].应加强ICU保洁员对消毒隔离、医院感染基础知识的培训,重点加强消毒剂的使用范围、使用方法、正确洗手及戴口罩防护的培训,使保洁员能够正确认识清洁、消毒、隔离等概念,了解、掌握、熟练运用清洁与消毒的基本知识,基本技能,提高工作质量,有效避免院内感染的发生.