提高护理记录质量管理的

摘 要目的：探讨如何提高护理记录,减少护理纠纷的发生.方法：对2007～2009年的护理文书进行原因分析,找出存在问题.结果：使护理记录书写缺陷遏制在护理记录形成的过程中.结论：通过培训,规范护理文书的书写,防范了护理纠纷,提高了护理质量.

关 键 词护理文件质量管理

护理文件是病案资料的重要组成部分,是护士执行医嘱和对患者病情的客观记录,在医疗争议时有着举证作用.一份内容完整、重点突出的护理文件,不仅可以作为护理质量的评价内容,同时也是患者接受护理怎么写作的证明,因此护士规范书写护理文件,既达到准确记录患者的病情和治疗,又有效保护护理人员的合法权益,显得尤为重要.我院护理部在抓临床护理工作质量同时加强护理文件书写质量管理,特设专人负责对护理文件记录进行检查,每个科室护士长和负责护理文件的质控员每周对科室在架病历进行检查,并对发现问题的原因进行分析,针对产生的问题采取相应的对策.

资料与方法

2007年6月～2009年6月抽查在架病历和出院病历1630份,发现护理文件书写存在问题共计10项460份.统计分析,见表1.

原因分析

部分护士法律意识不强,缺乏自我保护意识,记录时不认真,涂改、、代签名,有的为了保存页面的整洁,使用刀片刮去原有的字迹或整页重抄,这样给人的印象是企图改变或隐藏信息使信任度大打折扣.

医护之间缺乏及时沟通,医护之间由于收集患者信息渠道、方法不同、看问题角度不同,也因部分患者提供信息太随意,医护之间缺乏及时沟通导致医护记录不吻合.例如同一患者的药物过敏史医护记录不一致.护理记录质量管理不到位,有的护士在记录时,仅仅延续上一班的护理记录,对新发生的情况没有反映或内容不连贯,不能反映患者的病情变化及治疗护理效果.

专科知识及书写能力有待提高,从工做年限上分析,低年资护士缺陷发生率明显要高.由于对临床实际中护理记录掌握欠熟练,病情观察抓不住重点,不能及时预见病情发展及相关并发症.如患者入院时有压疮,仅记录给予压疮护理1次,无压疮的部位、大小、皮肤的颜色、溃烂的深度处理方法及效果记录.

重点时间段的记录存在缺陷较多,护理人员缺编,治疗护理工作繁忙,书写时间得不到保证.如晚夜班或节检测日护理人员较少时,上班忙于治疗性工作,到下班时才记录,导致某些数据、时间上的不吻合,病情变化过程记录欠详细.

管理对策

加强法律知识学习,规范行为,增强自我保护意识,组织护理人员学习相关法律法规及护理文件书写规范,使每位护士认识到认真、准确、及时、书写护理文件的重要性.

规范护理文件书写标准,制定各项护理记录书写细则及书写质量评分标准,对书写格式、内容及要求进行量化实行百分制.护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查,发现问题及时指出,对于共性存在问题在每月质量管理会上进行评价,以便纠正.

加强医护、医患及护患之间的沟通,避免记录不符.掌握沟通技巧,收集准确的临床第一手资料,才能做到记录准确、真实.

加强督查力度,对护理记录进行分级质控.第在护理记录中个人进行自查或互查,每完成1次护理记录后,护士应针对相应的标准进行自我检查,每班护士在书写护理记录时将上一班的记录检查1遍,发现问题督促改正,保证每班每人记录无误.第2级科室指定业务能力强的护士每周对在架病历护理记录进行检查,登记在科室质控本上,并提出指导性意见,督促及时改进.对出科病历严把质量检查关,杜绝不合格病历出科.第3级护士长每天对危重患者护理记录进行检查,对不足之处进行现场讲解,对危重患者各项护理措施的落实及记录做到心中有数.第4级护理部每月组织各科护士长对全院护理文书进行随机抽查,讲评缺陷,分析原因,制定改进措施,严格落实奖罚制度.

护士人力资源的配置,护理人员缺编,治疗护理工作繁忙,书写时间得不到保证,针对中、晚、夜班及节检测日应增加值班人员配置,实行弹性排班,保证各班次人力充足.

对低年资护士应重点关注,护士毕业后工作不像医生那样由上级医生把关,而是拿到护士执照后就单独值班,所以排班时应特别注意新老搭配.

效果

通过加强对护士的法律知识、专业知识、病历书写知识培训,使护理人员认识到护理文件书写的重要性,并且使护理文件书写缺陷遏制在护理记录形成的过程中,达到了提高护理质量、保证医疗安全、减少医疗纠纷的作用.