气管切开术后护理

1病室环境要求

保持室内空气新鲜,保证室内空气中细菌数达到卫生标准.对气管切开患者,应严格控制探视,探视者穿隔离衣,戴口罩、帽子,对患者实行保护性隔离.医护人员在检查、操作前后用肥皂洗手,是避免交叉感染的有效措施,尤其对防止耐药菌群的暴发流行有效.

2正确的体位

为了减轻气管下端压迫,损伤气管内壁,并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎,气管切开患者应取半卧位,颈下略垫高,使颈伸展,保持呼吸通畅,还可提高血氧饱和度和降低颅内压.

3气管套管的护理

气管套管每次消毒之前要先把套管清洗干净,特别是将套管管腔内部的分泌物、痰痂等清洗干净.2%戊二醛浸泡10h,高压蒸气30min,气管套管口可用生理盐水湿润后,双层纱布遮盖,其目的是防止空气中灰尘和颗粒从气管套管的入口处进入,同时又能起到湿化作用.切口皮肤要保持干燥,吸痰后要及时清洁.并经常观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现.

4呼吸道的护理

4.1保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅.

4.1.1吸入药物:通过气管滴药或雾化吸入α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等.

4.1.2吸痰:由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失,即便采用上述方法仍不能有效排痰,此时应予吸痰.通过观察气道压力升高、SpO2下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间.还应注意在雾化吸入后进行吸痰,并建议放弃定时吸痰的操作规程,以必要吸痰为指征.在非紧急情况下,应选择餐前15min彻底吸痰,进餐中、餐后30min内避免吸痰,防治胃内容物返流.吸痰时可以由上向下的方向进行吸引,痰位深时,则由下向上边旋转边上提边吸引.吸痰管进入气道有阻力时,后退1～2cm,使管口游离再吸引.

4.2气道湿化.正常情况下,鼻咽、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用.气管切开后,人工气道的建立,使患者有效气道明显缩短,呼吸道防御屏障遭到破坏,失去了上呼吸道对吸入气体的湿化及过滤作用,气道黏膜干燥,影响了纤毛运动而阻碍分泌物的排出,易发生呼吸道及肺部感染.气道湿化标准:经人工气道吸入的气体温度应达32～34℃,相对湿度95～100%,美国国家标准研究所(ANSI)规定:气管插管或气管切开患者,湿化器输出功率至少需达3mg/L的湿度,认为这是防止分泌物结痂和避勉黏膜损伤的最低湿度要求.另外气管切开后,呼吸道水分的丢失可增加800～1000ml/d,分泌物易变黏稠而形成痰栓阻塞,影响通气功能,使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失,使分泌物黏稠、结痂而不易排出,甚至形成痰栓堵塞气道,导致窒息.因此,气道湿化成为人工气道管理中的一个极其重要的环节.

4.2.1气管内滴注生理盐水:临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开患者的一项常规护理操作.然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气管滴注生理盐水不但没有明显的作用,而且有着不可忽略的有害作用和潜在危险.滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物.但有研究表明吸痰前气管内滴注生理盐水可使呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率升高.研究发现生理盐水根本不能和分泌物混合,当一定量盐水进入气道时,会引起患者咳嗽,导致大量气体进入气道和肺,随咳嗽进入气道的气体可使得痰液进一步向纵深转移,所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果.反而使交感神经兴奋,血压升高,同时影响氧的弥散功能,导致SpO2下降,因而建议不宜常规使用生理盐水.目前,保持呼吸道湿润的方法如加温加湿室内空气,进行雾化吸入,应用氧气湿化瓶湿化,呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果.

4.2.2气管内滴药:为预防呼吸道感染,目前常采用气管内定时滴药或注药,用注射器将湿化液沿导管内壁滴入,成人3～5ml/次,每2h滴药1次.

5口腔护理

对意识障碍、吞咽困难者应口腔护理,2～3次/d,及时清除口腔内食物残渣和气管内分泌物,防止食物和痰液吸入气管.保留胃管的患者进食时,必须抬高床头30～45°,注入流质0.5～1h后再平卧,可有效减少吸入性肺炎的发生率.也可以降低VAP的发生率和延迟发生时间,VAP是指机械通气48h后,患者肺实质发生的感染,国外报道其发病率达9～70%.研究证明通过有效的口腔护理改善口腔卫生状况,进而能够降低VAP的发生率.

气管切开是救治颅脑损伤的重要措施,其能保证呼吸道通畅,保证血氧含量,尽量减少坠积性肺炎的发生.然而,气管切开术后气道的防御屏障完全遭到破坏,气管与外界直接相通,加上部分使用呼吸机等侵入性操作,极易诱发细菌感染.有研究表明其感染率甚至达到100%.所以在临床工作中要密切观察生命体征变化,注意检查末梢循环情况、血氧饱和度高低,观察痰液的性质和量,若痰中带血,应判断呼吸道有无出血,量多时及时报告医生,进行处理.痰液呈,可能有金葡萄球菌感染,痰液呈绿色且量大,考虑有铜绿检测单胞菌感染,最好做细菌培养,选择敏感的抗生素进行治疗.在各种护理操作中,如何有效地预防呼吸系统感染问题,仍是今后研究和探讨的重要课题.对于每例施行气管切开术的患者,术后的护理有着举足轻重的作用,如果从以上几点做起,就会减少或避免一些术后的并发症,如肺部感染、呼吸道阻塞等.