小肠外伤性破裂213例诊治

【中图分类号】R656.7【文献标识码】A【文章编号】1561-5464(2010)-05-0414-02

【摘 要】目的提高小肠损伤的诊断水平和治疗效果.方法对213例小肠外伤性破裂进行临床回顾性分析.结果治愈195例(91.5%)好转8例(3.8%)死亡10例(4.7%).结论早期诊断,合理治疗是提高小肠损伤诊治水平的关键,综合判断分析,及时发现不典型损伤,重视多发性损伤,强调合理有效的综合治疗.

【关 键 词】腹部外伤,小肠破裂,早期诊断和剖腹术

小肠占据着中下腹的大部分空间,故受伤的机会比较多,文献报道无论是闭合性损伤或开放伤,小肠损伤的发病率均占空腔脏器伤的第一位[1],我院2000～2008年共收治小肠外伤性破裂213例,本文对其诊断和治疗体会报告如下.

1临床资料

1.1一般资料男171例,女42例,年龄3～78岁,以16～39岁最多,占190例(89.2%).

1.2致伤原因车祸伤99例(46.5%),拳脚击伤50例(23.5%),坠落伤40例(18.8%),刀刺伤15例(7.0%),其他伤9例(4.2%).

1.3伤后就诊时间伤后1小时就诊98例,1～6小时就诊101例,12小时后就诊14例.

1.4诊断情况213例病人中,162例行诊断性腹腔穿刺,151例阳性(93.2%),90例行腹部平片检查有膈下游离气体(42.3%).本组病例均行剖腹探查术,发现十二指肠破裂7例,空肠破裂98例,回肠破裂85例,中下段小肠破裂23例.脏器损伤情况:小肠1处破裂133例(62.5%),2处破裂33例(15.5%),2处以上破裂22例(10.3%),横断伤25例(11.7%).合并其他脏器伤63例(29.6%),脾破裂19例,肝破裂10例,十二指肠破裂7例,胃破裂5例,结肠破裂9例,多根肋骨骨折3例,颅脑外伤6例,脊柱骨折合并骨盆骨折4例.

1.5治疗情况和结果行单纯缝合修补157例(73.7%),肠切除肠吻合术56例(26.2%),并对合并脏器伤进行了手术,肝修补10例,胃修补5例,脾切除12例,脾修补自体脾组织移植7例,结肠修补9例,十二指肠修补加空肠十二指肠减压5例,十二指肠修补加胃造口及十二指肠减压2例,膈肌修补3例,膀胱修补2例.治愈203例(95.3%),死亡10例(4.7%),死亡原因为合并多发性损伤伴创伤失血性休克或感染性休克导致多器官衰竭所致.术后切口感染18例(8.5%),粘连性肠梗阻9例(4.2%),肺部感染6例(2.8%),腹腔脓肿3例(1.4%),多器官功能障碍综合征10例(4.7%).

2讨论

2.1诊断

2.1.1综合判断分析,早期诊断腹部外伤时是否合并小肠破裂,其诊断主要应根据外伤史、临床表现、腹部立位X线检查及腹腔诊断性穿刺.本组临床上有腹膜体征者仅占175例(82.2%),X线检查有膈下游离气体者90例(42.2%).本组腹腔穿刺阳性率高达93.2%.与国内报道相似[2].治疗体会诊断性腹腔穿刺简便易行、安全、准确率较高.单纯性小肠破裂腹腔内积气的发生率很低,检查阴性不能排除小肠损伤.合并严重颅脑损伤,脊柱骨盆骨折时不宜行腹部X线检查,但膈下游离气体是诊断空腔脏器破裂最有力的证据,对于早期病人需反复检查,对合并严重颅脑损伤及脊柱骨盆骨折的病人行CT检查,可以发现腹腔游离气体.

2.1.2密切观察,及时发现不典型损伤小肠损伤后可在早期出现腹痛、呕吐及腹部压痛和腹肌紧张等腹膜炎症状,一般来说诊断并不困难,但有一部分病人小肠损伤的裂口不大或破裂后被食物残渣、纤维蛋白素以及突出的肠粘膜所堵,或肠管横断伤时断端痉挛回缩,蠕动停止,肠内容物可暂不向外溢出,因而伤后可无明显的腹痛及腹膜刺激症状,膈下又无游离气体.数小时后甚至12小时后症状才表现出来,诊断确立但已失去最佳的治疗机会,本组3例病人伤后12小时症状才表现出来,术后死于感染中毒性休克,教训深刻.故对腹部闭合性损伤的病人,在初期损伤时虽无明显的脏器损伤体征,但也不能轻易否定病人的主诉,而要进行动态观察,反复多次检查病人,严密监测生命体征及腹部阳性体征的情况,作对诊断有价值的检查,如X线检查,血常规等,如腹痛加重,出现腹膜炎症状,肠鸣音消失,并有白细胞增高等,即应考虑肠穿孔的可能性[3].

2.1.3重视多发性损伤对于多发性损伤,不要被明显的伤势表现迷惑,而使其它部位损伤延误治疗[4].本组1例十二指肠第三部3/4周径破裂合并右多发性肋骨骨折,右侧血气胸,只注意右胸部病变的处理,延误剖腹探查手术时间10余小时,教训深刻.因而详细了解病人受伤情况对考虑可能受损部位有重要意义,同时还要强调严重多发伤不同部位损伤在急救处理的先后和治疗上的相互关系.确诊为胸腹联合伤时,应首先将开放变闭合,及时行胸腔闭式引流,以改善呼吸循环障碍,如处于休克状态,应在抗休克的同时直接送入手术室实施急诊开胸或剖腹探查术.

2.2治疗

2.2.1重视十二指肠损伤的治疗小肠破裂的预后好坏取决于及早和合理的治疗,对于十二指肠损伤更需注意.十二指肠的大部位于腹膜后,损伤的发病率很低,十二指肠的损伤系小肠损伤中的特殊类型.由于其解剖上的特点,术前诊断困难,术中常有漏诊,外科处理复杂,术后肠瘘和胰瘘等并发症和病死率都增多[5].本组7例十二指肠损伤术前均未确诊.剖腹探查术是诊断十二指肠损伤最重要的环节[6],故对腹部闭合伤,尤其是右上腹损伤伴迟发性腹膜炎者要高度警惕十二指肠损伤的可能.手术探查应经Kocher切口仔细探查十二指肠有无破裂,浆膜下有无血肿.十二指肠损伤的术式选择应根据具体受伤部位、程度和全身情况来决定.裂口小于1/2周径,局部挫伤轻,我们采取了单纯修补,腹膜后充分引流,并将胃管引过裂口修补处而获得了I期愈合.闭合性损伤,受伤时间长,周围挫伤重,裂口超过1/2周径,局部清创后,在无张力情况下横形修补后,同时应作十二指肠,胆总管、空肠三造瘘,并置胃管减压.以免胆汁胰液化学性刺激影响十二指肠裂口愈合.本组1例十二指肠第三部3/4周径破裂,仅作单纯修补及腹膜后引流,术后7天发生十二指肠瘘,至于裂口与空肠Roux-y吻合及十二指肠憩室化,甚至胰十二指肠切除应根据病人术中具体情况酌情处理.术后处理关键是防止十二指肠瘘的发生,术后除保持引流管通畅,加强抗感染,维持水电解质平衡外,应加强全身营养支持,在禁食期间应行TPN,以减少十二指肠液的分泌.

2.2.2小肠损伤手术探查要全面、仔细小肠损伤常为多处,有时可多达10余处,不能满足于一处或数处伤而忽视全面系统检查,因而剖腹探查时应全面、仔细,一定要顺序进行,才不至于发生漏诊、漏治.小肠损伤的手术探查:首先定位和控制出血,其次是判断有无肠损伤,以便控制腹腔严重污染,最后是确定小损伤.通常选用上腹正中探查切口,将小肠置于切口外,把系膜向外铺开,从十二指肠悬韧带探查到回盲部,发现单数贯通伤时应仔细寻找,被忽略的对应贯通伤多在肠管的系膜缘.尤其应注意有无对穿伤及系膜缘损伤存在[7].总之小肠损伤的手术探查应全面、彻底,处理上应做到安全有效,简单易行.

2.2.3腹腔残余肿及切口的预防小肠损伤破裂后的肠内容物大量溢出,腹腔污染严重,术后易合并腹腔残余脓肿及切口感染.因而除术前应用有效、足量的抗生素外,术中应彻底进行腹腔灌洗.本组开腹后先用负压吸引器吸净腹腔积液,然后处理损伤的肠管,再用大量温碘伏生理盐水稀释液28℃左右,含有效碘0.025%反复灌洗腹膜腔,直到灌洗液清亮.对穿孔时间长及腹腔污染严重者应放置有效引流物,并保证引流通畅有效.关腹后再用稀释碘伏冲洗伤口,从而最大限度降低切口感染的发生.