大面积脑梗塞的外科手术治疗

【摘 要】目的：探讨大面积脑梗塞的外科手术治疗的疗效.方法：回顾性分析11例大面积脑梗塞患者,均经标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压并将头皮颞浅动脉连同颞肌贴覆梗塞大脑表面治疗的临床资料.结果：11例大面积脑梗塞患者均经标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压并将头皮颞浅动脉连同颞肌贴覆梗塞大脑表面治疗,经术后复查及随访3～6个月,按GOS评分标准：良好3例；中残5例；重残1例；植物生存1例；死亡1例.结论：大面积脑梗塞患者应尽早施行扩大翼点入路开颅去骨瓣减压术加颞浅动脉与颞肌贴敷术手术治疗,能显著改善神经功能、提高病人的生存质量、降低死亡率.

【关 键 词】大面积脑梗塞；开颅去大骨瓣减压；颞肌贴敷术；手术治疗

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-74-02

脑梗塞是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化,脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,脑梗死占全部脑卒中的80%.糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等是与其相关性较大的几个疾病,大面积脑梗塞是一种危及生命的缺血性脑卒中,这类病人的死亡率高,其中最主要的原因是脑缺血、脑水肿引起的颅内压增高导致的脑疝形成,目前内科通常采用尿激酶/链激酶溶栓的方法治疗,但对于大面积脑梗塞患者往往单纯依靠内科治疗通常难以奏效,进行开颅减压是挽救生命的唯一方法.减压的同时并行颞肌贴敷术,可以使颞肌与脑表面建立血管吻合,从而改善脑缺血[1].

1材料与方法

1.1一般资料：本院自2004年5月至2010年5月间,收治的大面积脑梗塞患者共11例,年龄40～79岁,男7例,女4例.其中有明确高血压病史者7例,风湿性心脏病并脑梗塞者2例,外伤性脑梗塞者1例,出现天幕裂孔疝者8例.手术时间在发病后10小时―38小时,平均手术时间为18.3小时.

1.2治疗方法：在全麻下行标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压术（骨瓣大约12cm×12cm）,手术切口开始于颧弓上耳屏前各1cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm.全层切开头皮,头皮夹止血,电凝止血,电刀切开颅骨骨膜,用骨膜剥离器向颞侧推移骨膜,电刀切开颞肌边缘附着点,骨膜剥离器向颞侧分离颞肌,止血后连同头皮一起向上翻起,并缝合悬吊.颅骨从颧弓上、耳廓上、耳廓后上方、同侧顶骨、发际下、同侧眉弓外侧分别钻孔,铣刀开颅,打开骨瓣后将蝶骨嵴外1/3咬除,使颞叶和部分额叶向外凸出,解除和减轻对侧裂血管的压迫.切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜,距骨缘1.5cm弧形剪开硬脑膜至前额部硬脑膜切开后可充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝；彻底止血,于显微镜下将侧裂处蛛网膜撕开行侧裂回流静脉减压.术中行颞叶沟回疝复位术[2].并将头皮的颞浅动脉分离出,连同颞肌贴附脑表面,周围和硬脑膜减张缝合,去颅骨骨瓣,分层缝合头皮.

1.3观察指标：入选患者予GCS评分、头颅CT观察中线结构移位情况；TCD观察脑血流情况.分别在术后3d、7d和14d对上述指标进行复查.术后观察并发症：脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感染、死亡例数等.

2结果

2.1术后7～14天GCS评分较术前明显提高.

2.2术后第1天,均复查头颅CT,复查结果显示：对比术前侧脑室受压移位减轻,环池结构清楚.3d中线移位处于高峰.术后7d、14d后中线移位明显回复.

2.3术后治疗7～14d后,复查TCD显示研究组梗塞区脑血流明显改善.

2.4术后14d,无脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感染病例.

2.5患者出院后随访3～6个月,按GOS评分标准：良好3例；中残5例；重残1例；植物生存1例；死亡1例.

3讨论

大面积脑梗塞[3]是指病灶波及两个以上脑叶或占据大脑半球的1/2～2/3以上范围的脑梗塞,多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起,梗塞面积通常超过两个脑叶,且直径大于5cm,范围大于20cm2.大面积脑梗塞即使经严格的保守治疗,仍有80%的死亡率,其致死原因主要是由内科治疗无法控制的严重缺血性脑水肿导致的颅内压持续升高、恶化及最后所形成的脑疝[4],传统外科手术治疗是去骨瓣减压术或加颞肌贴覆.笔者行标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压并将头皮颞浅动脉连同颞肌贴覆于梗塞大脑表面治疗11例大面积脑梗塞患者,收到很好的疗效.

笔者在术中行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压,去骨瓣面积大于12*12cm2,咬除了中外部分蝶骨嵴,术中将侧裂池开放,减轻了骨窗前下缘对侧裂血管的压迫,缓解颅内压,促进血液回流,手术中常常可以发现开颅减压后,部分缺血脑组织由暗灰色转为红润,脑搏动逐渐恢复,这是单纯药物治疗所难以达到的[5].在颞肌贴覆的基础上加颞浅动脉贴覆,更利于脑组织侧枝循环的建立,促进脑功能恢复.减压区域局部血流增多,有利于改善脑供血供氧,纠正脑缺氧造成的脑微循环和代谢障碍,从而减轻脑水肿,显著改善病人预后.本组病人经治疗术后7～14天GCS评分较术前明显提高.头颅CT示侧脑室受压移位减轻,环池结构清楚.3d中线移位处于高峰.术后7d、14d后中线移位明显回复.术后7～14d后复查TCD显示研究组梗塞区脑血流明显改善.无1例发生脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感染病例.随访3～6个月,按GOS评分标准,良好3例,中残5例,重残1例,植物生存1例,死亡1例.

综上可得出,针对有手术指征的大面积脑梗塞病人,应尽早施行扩大翼点入路开颅去大骨瓣减压术加颞浅动脉、颞肌贴敷术,能有效改善神经功能、提高病人的生存质量、降低死亡率.此项技术难度不大,在有条件的基层及县级二甲医院完全可行.需要注意的是：手术时机要早.因为早期患者梗塞面积有限,随着时间推移,梗塞区域的脑水肿加重,梗塞周围脑组织缺血、缺氧进一步加重,脑梗塞面积会逐渐增大.若果手术时机延迟,可能会出现恢复延迟或者部分脑功能造成永久性残缺的可能性.去骨瓣面积要足够大,最少要达到12cm×12cm.术中对于颞叶沟回疝进行复位.对于侧裂池要剪开蛛网膜,以减压回流静脉.分离带颞浅血管及颞肌组织与硬脑膜间断缝合.严密缝合帽状腱膜,缝合头皮.是手术成功的关键.术后常规使用神经营养及脱水剂,保持水、电解质平衡,良好的护理也是很重要的环节.