全科医学中的心理健康病案(十三)

【关 键 词】双相情感障碍；躁狂；抑郁；妊娠；全科医学；精神卫生怎么写作

【中图分类号】R395

【文献标识码】B

【编者按】中国全科医学杂志与澳大利亚Monash大学和Melbourne大学的全科医学专家和心理学专家在2012年伊始共同推出“全科医学中的心理健康病案研究”学术专栏,该专栏由澳大利亚的几位专家轮流撰写,以介绍社区常见的心理问题及其解决方法为主要内容,获得了读者的广泛好评.今年我刊将继续该学术专栏的登载,以推动我国社区心理学怎么写作的能力建设,并带动社区心理学研究的深入.与此同时,由几位澳大利亚教授合作撰写的著作《全科医学中的精神病学》正在由中国全科医学杂志与国内外专家合作进行翻译,期望不久在中国出版.希望通过本学术专栏和翻译名著等工作,让中国的全科医学在心理健康怎么写作方面迈上新的台阶.在此衷心感谢担任本栏目翻译点评工作的我刊编委、澳大利亚Monash大学杨辉教授对中国全科医学发展给予的帮助和支持!

1.病史

安娜布朗,24岁的已婚妇女,没有孩子,在一家餐馆做厨师.1年前,在第一次躁狂（mania）发作后,她被诊断为双相情感障碍（bipolaraffeefivedisorder）.她刚刚发现自己已经怀孕20周,并停用了治疗情感障碍的锂剂.她丈夫带她来诊所看病,他很担心她的双相情感障碍会复发.

2.其他病史

安娜5个月前第二次躁狂发作,之前她停用了锂剂,因为她认为自己没有病.这次复发的特征是性的去抑制化（sexualdisinhibition,她对餐馆的男性顾客做出不适宜的性评论）、夸大妄想（她相信自己不久将成为世界闻名的厨师）以及冒险行为（包括在高速公路上不守规矩地飙车）.这些行为与她1年前第一次发作的行为很相似.她的家族中有人患双相情感障碍（她的父亲和叔叔）.她没有药物滥用史,也没有明显的药物副作用.在使用锂剂的时候,她的情绪比较稳定.

3.体检

安娜的穿着打扮得体,在交谈过程中心情不错.她丈夫看上去很焦虑.她的情绪看上去是正常的,心情既不高昂也不忧郁,也没有言语压力.她没有古怪的或异常的思想内容,也否认有任何感知障碍.因此,心理状态检查是正常的.此外她一直坚持认为自己没有精神疾病,也认为自己不用吃药.她还说她知道锂剂会损伤她的胎儿,所以怀孕后就不再用锂剂.

躯体检查没有异常发现.没有足部水肿,血压110/80mmHg（1mmHg等于0.133kPa）,尿常规检查正常,剑突与耻骨距离20cm.体检结果不提示有甲状腺肿或甲状腺机能减退的征象.

4.提问

4.1如果她不重新开始服药,可能会发生什么?

4.2如果她现在重新开始使用锂剂,会给胎儿带来什么危险?

4.3在怀孕前20周她使用锂剂,胎儿是否已经暴露在哪些危险中?你应该做哪些检查?

4.4在孕期和产后可以采用哪些治疗措施?

5.解答

5.1不重新服药的危险安娜的病史提示,她一年内有2次躁狂发作.这种发作频率提示她可能有更多的发作,她应该通过服药来预防心理障碍的再次发生.通常的建议是,如果发生过2次或更多的发作（无论抑郁还是躁狂）,或第一次发作很严重,就要维持需要的药量.此外,她以前曾经突然停用锂剂.突然停用锂剂所导致的复发危险,特别是对于躁狂来说,会明显地增加；而在几个月内缓慢减少药量的做法,所导致的复发危险就比较低.

5.2给胎儿带来的危险现在安娜怀孕20周,如果她现在重新开始使用锂剂,如果血清锂的水平维持在治疗范围（0.6～1.0mmol/L）,则对胎儿的危险很小.曾有报告显示新生儿甲状腺肿、早产或出生体质量高于妊娠月份的病例.

5.3应该给胎儿做哪些检查安娜怀孕前20周使用锂剂对胎儿的主要危险是先天畸形.研究表明,会增加Ebstein畸形的危险.这类心血管畸形的发生率很低,在一般人群中发生率为0.005%,在妊娠前3个月使用锂剂的发生率则为0.01%～0.05%.为了验证锂剂是否对安娜的胎儿造成影响,应该给胎儿做高分辨超声检查和胎儿超声心动图.应该鼓励安娜补充叶酸,从而降低胎儿畸形的危险,这也是所有孕妇的常规预防方法.

5.4应该采取哪些治疗措施对安娜来说,最重要的优先措施是重新开始服药,以避免她在怀孕期间发生双相情感障碍（特别是躁狂）的反复.因为她已经怀孕20周,所以应该重新开始使用锂剂（这时已经过了致畸危险期）,或者使用另外的情绪稳定剂（moodstabiliser）.在妊娠期间要尽量避免使用抗癫痫情绪稳定剂,如卡马西平和丙戊酸钠,因为它们存在的致畸危险可以延续到妊娠前3个月之后.第三种常用情绪稳定剂是非典型抗精神病药,最常用的是奥氮平.一项对奥氮平妊娠期间服用危险和疗效的比较结果表明,它的疗效（预防孕产期间疾病复发）远大于对母亲和胎儿的危险.安娜的主要危险是超重,所以这会增加妊娠糖尿病的危险.因此,胎儿的主要危险还包括超重.

产后早期是患双相情感障碍妇女的高危时期.产后可以发生抑郁和躁狂,最大的危险是在产后最初几天出现躁狂反复.这段时间发病往往非常严重,而且治疗效果不好.因此,有必要在产后早期继续使用情绪稳定剂.选择奥氮平来替代锂剂的好处是奥氮平对安娜哺乳来说是安全的,可以在哺乳的同时持续服药.相反,如果母亲哺乳则不推荐使用锂剂,因为药物会浓缩在乳汁中,给婴儿造成锂中毒.因此如果安娜在孕期使用锂剂,而且还计划要哺乳的话,她需要在生产后换药.在这种情况下,需要对她进行密切监测,因为产后换药也会增加复发的危险.

如果有可能的话,应该让安娜在生产后在产科病房多住几天.这样可以对她的情绪进行密切监测,也可以观察到任何躁狂反复的迹象,让她能够得到比较好的睡眠和休息.如果她希望哺乳,要帮助她掌握哺乳的方法.出院后,还应该继续监测安娜的情绪,把监测作为双相情感障碍持续管理措施的一部分.