转化和医学整合心血管防治新概念

在过去几年中,医学的整合趋势和转化趋势已非常明显,关注于局部的研究想取得突破已越来越难.

1整合

1.1血,管重建的内外科整合趋势国内胡大一教授几年前提出了心脏中心的模式,并在一些医院进行了初步的探索.而欧美近期发布了两个血管重建指南,为心血管中心的构建提供了理论框架和实际指导.

前不久,ACC/AHA同时发布了经皮冠状动脉介人治疗（PCIi）和冠状动脉旁路移植术（CABG）新版指南[1].这两部指南均明确建议,临床医生应根据"心脏小组"的意见,对每例无保护左主干或"复杂性"冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者确定其最佳血管重建方式.指南建议,每个"心脏小组"应包括心内科和心外科医生至少各1名,由小组成员共同决定患者接受介入治疗或手术.

新指南均将"心脏小组"列为元保护左主干或"复杂性（即3支冠状动脉病变,或2支冠状动脉病变且累及近端左前降支）"CAD患者的1类治疗建议,紫杉醇药物洗脱支架（T缸us）PCI与心脏手术的协同研究（SYNTAX）23分为复杂性CAD.

2010年,欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）联合发布了心肌血运重建指南.该指南中也提出了"心脏团队"的概念,建议心脏团队包括介入医生、临床医生和外科医生,强调为患者选择最优策略,这与ACC/AHA的理念如出一辙.心脏小组的概念最早体现在SYNTAX研究中.

而近几年风靡欧洲的经导管置入主动脉瓣术（TI）,更需要心脏内科、心脏外科、医学影像科、麻醉科和重症监护等多科室的协作,也体现了心脏团队的概念,这从PARTNER研究中可见一斑.

欧美的这两个指南强调了心内、心外科的联合,是站在病人角度,为病人提供优化怎么写作的一种模式,有利于推动学科的发展.

1.2疾病救治模式的整合和探索急性冠状动脉综合征（ACS）的救治延迟是得不到有效治疗的主要原因."时间就是心肌,时间就是生命",及时恢复梗死相关动脉（IRA）的血供是救治的关键.ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者的救治一直是学科关注的焦点,尤其是针对院前和院内救治的延迟时间,近几年欧美的探索也反映了学科的整合趋势.

AHA曾进行市场调研,发现心肌梗死患者的救治存在很多障碍,认为有必要建立救治系统或诊疗中心以使患者得到最佳治疗,2009年AHAlACC更新的STEMI指南和PCI指南己明确建议,对于STEMI的救治,应建立区域性STEMI救治系统.区域性救治系统应包括院前急救、未开展和已开展急诊PCI的医院,定期举办医院间的协调会,并建立院前和院内处理流程.美国早年发起的"进门到球囊扩张时间（D2B）：改善质量联盟"行动,近几年也取得了成果.截止到2008年底,在831家参加D2B项目的医院中,已有759毛的医院D2B时间<90min.而D2B时间能否达标,最关键的是医院的文化环境,有元清晰的流程和共同的目标.在这里,患者预后能否改善并非完全取决于技术和药物,而是流程和各部门的衔接.丹麦则自2003年以来,把急诊PCI作为救治急性心肌梗死的国策.主要采取院前转运策略.急救车无线发送患者的心电图至急救中心,急救中心根据患者的心电图和患者情况指挥救护车将患者送往全天候PCI中心,并事先通知PCI中心做好准备.10年来,丹麦经过急救中心调度的患者逐年增多.医疗系统延迟时间是唯一与患者的预后相关,且能够明显改善的环节.去年,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科沈卫峰教授等发表了一项多中心、前瞻性、随机对照研究,提供了一种STEMI救治的新模式[2J.他们发现,在配备心血管造影设备但不能独立进行急诊PCI的医院,把介入医生送到该院进行急诊PCI,要比把STEMI患者转运到大医院的效果更好,尤其在交通拥挤时.这种医生"反向转运"的策略较转运患者更加安全,直接PCI的延误时间更为缩短,疗效更显著.而近期ACC发起的H2H（hospitaltohome）项目的目的是构建患者、医疗保健系统、社区医院、临床治疗中心之间的桥梁,其核心概念是改善从住院至院外门诊的全程处理,包括药物应用、早期随访和对症治疗,开展以患者为中心的医疗家庭、医院和家庭的连续医疗,将心脏专科医生、全科（家庭）医师和患者连结在一起.美国,大约20%的心力衰竭患者在出院后的30d内再人院,单就2004年一年,政府为这些再入院患者花费掉近1740亿美元.该项目的主席说"此项工作面临的挑战是前所未有的,我们已成功地把各种力量和资源联合起来,并得以互相促进."在去年的中国介入心脏病学大会（CIT）上,经导管心血管治疗（TCT）会议主席、美国哥伦比亚大学MartinB.Leon教授指出,创新的概念已有了天翻地覆的变化."在以前,一想到创新,我们脑海里就会浮现出实验室中天才孤独的背影,比如发明大王爱迪生和苹果掌门人乔布斯,创新就是创造价值.而新的创新观念根本就不是天才在实验室中苦思冥想出的,而是社会、政治和经济合力创造出的一种生态系统."

1.3中国内外科"杂交"治疗硕果累累近几年,中国有多项内外科"杂交"治疗的研究发表,过去的一年可以称作中国的"杂交年".阜外心血管病医院胡盛寿教授堪称这一领域的领军人物,他报告了世界上样本量最大的同期杂交技术治疗冠状动脉多支病变的临床研究[3J,18个月元严重心脑血管不良事件的生存率为99.0%,显著优于单独冠状动脉搭桥术（90.4%）或介入治疗（87.5%）.在先天性心脏病（先心病）、外周血管疾病合并心脏病等领域,胡盛寿教授的团队也做出了一定的探索.在胸心血管外科领域,胡盛寿教授还是首个被邀请为世界知名杂志.orTachCardiovascSurg}撰写述评的中国人.该杂志主编、美国胸外科协会前主席Cohn教授认为,作为世界杂交技术的主要开拓者之一,胡盛寿教授和他领导的团队建立了复合技术治疗复杂CAD和先心病的治疗模式,推动了复合技术由"分期"向"同期"的发展,对目前治疗模式的转变将产生重要的影响和积极的推动作用,这是心脏外科界的一个里程碑,会在世界范围内对心脏外科医生产生不可估量的影响.除CAD的治疗外,其他学科也都呈现整合的趋势,如肿瘤心脏病学和心血管内分泌学等.