颅脑损伤患者气管切开术的护理

【关 键 词】气管切开；适应症禁忌症；护理

重症颅脑外伤患者常因意识障碍或呼吸中枢功能障碍引起呼吸抑制,致咳嗽反射减弱或消失,呼吸道分泌物不能排出；且口鼻分泌物、呕吐物易误吸入呼吸道,另外脑损伤后并发神经源性肺水肿致呼吸急促、大量泡沫血性痰液,最终造成呼吸道梗阻导致脑缺氧、脑水肿加重,从而造成颅内压升高、脑疝,危及病人生命.而气管切开是解除呼吸道梗阻的有效方法,其能改善脑缺氧,消除脑水肿,降低颅内压,从而加速觉醒反应和神经功能的恢复,为重症颅脑外伤病人的救治提供了有效的治疗途径.因此,对重症颅脑外伤患者气管切开后的气道护理是预防和减少多种并发症的关键.总结2009年来我科35例重症颅脑外伤患者气管切开后的气道护理经验,现将护理体会总结如下.

1临床资料

2009―2013年我科因严重颅脑外伤后行气管切开的患者共35例,其中男性27例.女性8例,年龄17岁～78岁,平均46.6岁,气管切开持续时间15～120天.气管切开期间未发生感染病例,经痰培养证实发生肺部感染者5例,

2适应症和禁忌症

2.1适应症

2.1.1喉梗阻咽喉部炎症,肿瘤,异物外伤或疤痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻,导致缺氧窒息者.

2.1.2下呼吸道分泌物阻塞各种原因引起的昏迷,下呼吸道炎症,胸部外伤或手术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物阻塞者.

2.1.3需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者.

2.1.4预防性气管切开某些颈部,颜面部,口腔等部位的手术,为了方便气管内麻醉及防止血液,分泌物流入下呼吸道,可做预防性气管切开.

2.1.5其他某些需行气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者,呼吸道异物经喉取出者等

2.2禁忌症

严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻.

3护理

3.1一般护理：床旁常规备好吸引器、相同型号的气管切开套管、气道湿化的用物、气管切开包、无影灯、气管插管用物、心电监护仪、呼吸机、简易呼吸器等.严格限制探视,患者住重症监护室,病室空气要新鲜,清洁.室温控制在18-20℃.湿度60%～70%.病房每天用多功能动态杀菌机空气消毒2次.气管切开周围的纱布每天更换3-4次,分泌物多时要随时更换,保护气管切开伤口周围皮肤,及时清洁消毒伤口,观察有无感染、出血及皮下气肿,如伤口敷料受污染,应及时更换.做好患者口腔护理.

3.2保持呼吸道湿润通畅

3.2.1体位：一般取平卧位,头偏向一侧,也可取侧卧位,有脑脊液耳漏者取患侧卧位.定时翻身拍背,建立床头翻身卡按时执行并记录.

3.2.2吸痰：当发现患者的血氧饱和度突然降至94%以下时或者听到患者咽喉部有痰鸣音报警时要及时吸痰,吸痰前在双肺底用力挤压并翻身拍背,一般吸痰管直径要小于套管内径的1/2,套管内吸痰当分泌物大量涌出时,先开放负压,边进边吸.反复上下吸引,吸痰管插入长度不超过气管套管的长度,把套管内痰液吸尽.套管下lcm～2cm吸痰关闭负压,吸痰管插入深度为气管套管末端长度再延长lcm～2cm,然后给予负压,边吸边退,旋转向上提拉洗痰.吸痰时动作要轻柔,吸痰前后给病人高流量吸氧,吸痰一次不超过15秒.吸痰后做肺部听诊音为清音.

3.2.3气道湿化：持续气道湿化由于颅脑损伤患者要使用脱水剂,气管黏膜上皮细胞会脱水,痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管,气管套管口盖2层无菌生理盐水纱布覆盖,可以湿润吸入气体,定期向气管套管内滴入无菌生理盐水或碳酸氢钠,以湿润气道,稀释痰液.导管外套管系带要打手术结,松紧要适宜,太紧易压迫颈部血管,太松易导致套管脱落,应以放入一指为宜.如套管放置时间较长,应根据情况适时更换套管.

3.2.4雾化吸人：雾化吸人治疗可保持气道湿润,稀化痰液,消除炎症.雾滴与温度无关,颗粒越多,密度越大,气体中的含水量越多,湿化效率越高.雾滴的大小决定其在呼吸道中沉淀的深度,2～10um直径的雾滴沉淀在较小的气道内,有较强的湿化作用.雾化吸入通常每4～6小时1次,每次5～20min.为避免心功能损害或血氧分压降低的患者雾化后缺氧；及长时间大雾化导致肺不张,增加肺内分流,血氧分压下降,故应采用小雾量、短时间、间歇雾化法,即每隔2h雾化吸人lOmin.

3.3无菌操作吸痰物品应保持无菌,吸痰管吸一次更换一根,吸痰后用湿纱布覆盖套管口.

3.4预防性用药：在提高机体抵抗力的同时,合理使用抗生素,据报道肺部感染多在气管切开后3～7d发生,所以及早合理应用抗生素并根据痰培养及药物敏感试验来调整抗生素是治疗肺炎的关键.

3.5加强营养支持增强抵抗力：创伤后,患者处于高代谢及负氮平衡状态,故要尽早给予高热量,高蛋白、高维生素饮食,现多主张胃肠道营养,费用低效果好,有观点认为早期鼻饲对消化道出血有预防作用.伤后3～5d内置胃管鼻饲,按鼻饲常规护理,一旦咳嗽和吞咽反射恢复,拔除胃管,经口进食.

3.6防止医源性感染：保持病房空气流通,每日开窗通风换气,各种物品定时消毒,如雾化器、氧气湿化瓶、吸引器等.各项操作必须严格按无菌操作原则执行,防止交叉感染.

3.7病情观察：气管切开的患者应注意观察皮下气肿的范围及消退情况,观察套管系带的松紧度和切口敷料的渗血情况,及时更换敷料.同时注意观察患者的意识、瞳孔等生命体征,仔细观察痰液的量、颜色、性状,听诊肺部呼吸音,监测血氧饱和度等.当患者有吞咽反射,痰量不多,呼吸平稳、能自行咳嗽排痰时,可试行半闭管观察24h,若患者一般情况良好则试行全闭管观察24～48h后,病人无呼吸困难,无缺氧征象可拔管,拔管后切口内用凡士林纱条填塞,待其自行愈合.

3.8气管切开后痰培养有绿脓杆菌感染,要进行隔离,并做彻底消毒.

气管切开术常用于重症颅脑外伤患者的抢救,但术后因各种原因可能导致肺部及其它系统的感染,影响患者病情的恢复.因此,气管切开术后正确有效的术后护理是预防各种并发症的保障,是保证患者治疗效果和生命安全的重要措施.本组35例行气管切开术的患者经过科学的治疗及护理,有效的预防了感染的发生,为患者病情的恢复提供了极大的帮助