消化科常见不合理用药实例

消化系统疾病在临床上十分常见,相应的治疗用药也较多,值得关注的是,在对这些消化科疾病进行治疗的过程中,存在一些不合理用药现象.本文将针对一些临床实例进行分析.

“抑酸剂+其他药物”的不合理应用

抑酸剂+黏膜保护剂

病例1患者,女,41岁.因腹痛2周、食欲不振入院.胃镜检查提示,十二指肠溃疡（A2期）.用药：法莫替丁20mg,2次/日；硫糖铝混悬液10ml,3次/日.

病例2患者,男,67岁.因上腹不适、反酸嗳气1个月余就诊.胃镜检查提示：胃溃疡.用药：奥美拉唑20mg,2次/日；胶体果胶铋150mg,3次/日.

用药分析目前,临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）,其作用均为提高胃内pH值,改善胃内的酸性环境,临床上多用于胃食管反流病（GERD）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗.

在这类疾病的治疗过程中,黏膜保护剂也是常用药物.其中,铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜,保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用,但这需要在胃酸的作用下,才能起效.另一种黏膜保护剂硫糖铝,可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用,同样需要在酸性环境中才能离子化,从而发挥药效.

当患者同时口服前述的两类药物时,黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用,而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效.如果确须合用抑酸剂,应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时应用.

抑酸剂+促动力药

病例3患者,男,29岁.因反酸、胃灼热感、胸骨后隐痛1个月余就诊.胃镜检查提示,反流性食管炎.用药：奥美拉唑20mg,2次/日；多潘立酮10mg,3次/日.

用药分析目前研究提示,多潘立酮和抑酸药物联合治疗胃食管反流病可增加疗效.但是促动力药可加速胃肠蠕动,从而减少抑酸剂的吸收.同时,抑酸剂会降低促动力药的生物利用度.如必须合用,两药应至少间隔1小时,或者抑酸药剂量增加1/4.甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用,不宜与抑酸剂同时服用.

抑酸剂+铁剂

病例4患者,男,35岁.因腹痛1个月,排黑便3天就诊.实验室检查示,血红蛋白（Hb）97g/L；胃镜检查示,十二指肠溃疡.用药：奥美拉唑20mg,2次/日；琥珀酸亚铁0.2g,3次/日.

用药分析消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血,临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外,常同时应用药物补铁以纠正贫血.铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收,胃酸可增加铁剂溶解度,有助于铁吸收.而抑酸剂能减少胃酸分泌,两者合用会降低治疗效果.对于这类患者,在病情允许的情况下,可使用硫糖铝或铋剂代替PPI.

“抗生素+消化科药物”的不合理应用

抗生素+微生态制剂

病例5患者,男,61岁.因腹泻2天就诊.诊断：腹泻待查.用药：地衣芽孢杆茵活菌颗粒0.5g,3次/日；双歧三联活茵胶囊420mg,3次/日；左氧氟沙星片0.5g,1次/日.

分析微生态制剂是临床主要治疗药物之一.常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等,可以大量消耗肠道内氧,造成厌氧环境,促使厌氧菌生长,以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等,直接补充肠道正常菌.

当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时,可应用微生态制剂.但是,同时使用抗生素和微生态制剂存在2个关键问题：①抗生素是否会影响活菌制剂的功效?②活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌,造成耐药因子扩散?目前,多数学者认为,原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如必须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调.

抗生素+柳氮磺吡啶

病例6患者,男,74岁.因反复腹泻、便秘30余年就诊.结肠镜检查提示：结肠黏膜水肿、充血,肠管运动及分泌物增加.诊断为炎性肠病.用药：柳氮磺吡啶2g,3次/日；头孢地尼0.1g,3次/日.

用药分析炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病,柳氮磺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一.口服柳氮磺吡啶后,小部分药物在胃肠道内被吸收,其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸.该药作用机制主要为通过5-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用.若同时应用抗生素,将会使肠道细菌量减少,影响柳氮磺吡啶的分解,降低疗效.因此,柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服.近年来,临床上应用的美沙拉嗪等5-氨基水杨酸制剂,无需细菌分解即可直接发挥作用,因而不受同时使用抗生素的影响.

抗生素+思密达

病例7患者,女,53岁.因腹痛、腹胀、呕吐、腹泻1天就诊.诊断为急性胃肠炎.用药：思密达3g,3次/日；左氧氟沙星0.5g,1次/日.

用药分析思密达的主要成分为双八面蒙脱石散.具有层纹状结构及外均匀性电荷分布,对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用.同时,对消化道黏膜有很强的覆盖能力,并通过与黏膜蛋白相结合、修复,提高黏膜屏障.它还可以恢复结肠运动功能,降低结肠敏感性,从而保护损伤的肠黏膜,通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效.再者,思密达在肠道可以形成保护膜,影响抗生素的疗效.若思密达与抗生素必须同时应用,一般两者服药时间应相隔>2小时.

几种常见疾病的不合理用药

肠易激综合征合并精神异常

病例8患者,女,48岁.腹泻和便秘交替反复发生多年,每日多次大量黏液稀便,常伴有腹胀、腹痛和胃灼热感.诊断为肠易激综合征.用药：阿米替林20mg,每晚1次；西沙必利10mg,3次/日；乳果糖口服溶液15ml；乳酸菌素片1.2g,3次/日.用药分析肠易激综合征患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常,同时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见.

西沙必利是一种全胃肠动力药,能选择性作用于胃肠壁5-羟色胺（5-HT）4受体,刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动.抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环结构化合物,该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用.近年来,临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀,均是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）.这两类抗抑郁药均会影响西沙必利的药物作用.

此外,西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂,均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶,故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性.

胃黏膜脱垂症

病例9患者,男,45岁.因腹部剧痛,伴恶心、呕吐入院.胃镜示胃黏膜脱垂,X线钡餐检查可见到龛影.诊断为跨幽门性胃黏膜脱垂症.用药：法莫替丁20mg,2次/日；铝碳酸镁咀嚼片1.0g,3次/日；多潘立酮10mg,3次/日.

用药分析胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃一十二指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃一食管脱垂）2种类型,临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀、暖气、恶心、呕吐等症状.应用促动力药治疗胃黏膜脱垂症,首先须确诊究竟属哪种类型.

临床上常用的促动力药有甲氧氯普胺、多潘立酮和枸橼酸莫沙必利等.若为胃一十二指肠脱垂,不宜用促动力药,以免加重症状.但对胃一食管黏膜脱垂者可应用促动力药,而不宜用解痉药.同时应注意,促动力药与解痉药的作用相反,不能同时应用.

胰腺炎感染

病例10患者,男,36岁.因进食高脂餐并大量饮酒后出现左上腹持续性剧痛,伴呕吐胃内容物入院,诊断为急性重症胰腺炎.用药：乌司他丁10万IU,3次/日：生长抑素6mg/日,250μg/小时；泮托拉唑钠40mg,3次/日；头孢呋辛钠0.5g,3次/日.

用药分析重症胰腺炎患者的胰腺感染率达40%-70%,其中结肠的细菌移位是胰腺感染的主要污染源,包括革兰阴性细菌、厌氧菌和真菌.这要求在选用抗生素时,一定要具有广谱抗菌活性、覆盖肠道菌群且能通过血一胰屏障的抗生素.

临床研究表明,亚胺培南对所有革兰阴性或阳性细菌和厌氧菌均有强力抑菌活性,被推荐为治疗胰腺感染的首选方案之一.

喹诺酮类抗生素在坏死的胰液或胰腺组织中能达到最低抑菌浓度,但对厌氧菌的抗菌活性不强,故治疗胰腺感染应与甲硝唑合用.

第一、第二代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素在胰腺组织或胰液中的浓度不够高,其对治疗和预防胰腺感染无用.