全科医生规范化培养对急诊科培养基本要求(六)

掌握多发创伤现场急救及转送原则；颅脑外伤诊断程序、现场急救原则及转送指征；气胸、肺挫伤、肋骨骨折的诊断、现场急救及转送指征；骨折急救方法以及颈椎外伤、脊椎外伤、合并截瘫、四肢骨折患者的搬运方法；手外伤伤口紧急处理方法及断指保存方法；烧伤现场急救原则及转送指征.

多发创伤现场急救及转送原则

三大任务第一是迅速作出伤情评估；第二是快速处理危及生命的问题,如休克、窒息、心跳停止、大出血等；第三是迅速决定转送医院.

具体措施

脱离现场急救时首先必须使伤员迅速脱离现场,以免造成再度损害或继发性损害.

保持良好通气现场急救首先要注意危及生命的呼吸问题.

心肺复苏对疑为呼吸、心跳停止者,应立即试行心肺复苏.

止血多发伤伤员的出血是非常常见的,现场急救时的止血是十分重要的.如压迫、加压包扎、抬高伤肢等办法可以达到止血的目的.

包扎现场急救的包扎十分重要.它不但可以,减轻疼痛,还可以帮助止血和保护创面,减少感染.包扎材料可就地取材,如清洁毛巾、衣服、被单等均可.

固定固定可以减轻疼痛和休克,并可避免因骨折移位而导致的血管和神经损伤.

止痛可选用哌替啶等药物.

休克的急救休克的早期抢救是快速、适量扩容治疗.

颅脑创伤的急救尽量平稳移动患者,避免摇动头部,若有呕吐时,头应偏向一侧.

烧伤的现场救护急救原则是消除致伤原因,迅速脱离现场,尽量减轻伤情.

四肢骨折的现场急救首先应包扎伤口,并用夹板固定.

脊柱损伤处理

搬动患者时要小心谨慎,应注意保持整个躯干呈平稳姿势,平直抬上平板或担架,翻动时应沿躯干纵轴平行滚动,以免扭曲而加重损伤.

异物处理除异物压迫气道危及生命外,均不应在现场拔除异物,而应转送至有条件的医院后进行手术摘除,以免盲目拔除后引起大出血.

转送原则优先运送伤情严重但救治及时可以存活的病员.运送途中应不间断地实施维持生命的救护.运送伤员要注意正确体位.保持创面清洁,尽量减少感染机会.注意骨折的固定和伤肢的血运情况.严密观察病情变化,随时做好医疗记录,并保管好医疗档案.

颅脑外伤的现场急救原则

头皮损伤

头皮血肿必要时穿刺.

头皮裂伤清创缝合.对于单纯头皮裂伤出血的患者,应在急诊室行清创缝合止血.

头皮撕脱伤清创缝合.对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮伤及明显出血的患者,应在急诊室行简单清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合,24小时内肌注破伤风抗毒素（TAT）1500IU.

颅骨骨折

颅盖骨线状骨折不需要外科处理.

颅底骨折长期脑脊液漏者需要外科处理.

凹陷性骨折通常需要手术治疗.

颅骨骨折手术指征和禁忌证骨折凹陷>1cm,局部脑受压,骨折位于重要功能区,骨片刺入脑内,或引起瘫痪、失语和癫痫者.静脉窦上的凹陷骨折,手术应极慎重,因为骨折片压迫静脉窦使其回流受阻,可引起持续的颅压增高或神经功能障碍.颅脑骨折手术禁忌证：非功能区的轻度凹陷骨折,静脉窦区有凹陷骨折,但无脑受压症状及回流障碍者.

急救注意事项保持呼吸道通畅.积极防治颅内压增高、休克、呼吸衰竭以及伤口继续出血与污染.

气胸、肺挫伤、肋骨骨折的诊断与现场急救

气胸突发一侧胸痛,伴有呼吸困难并有气胸体征,即可做初步诊断.x线检查时,可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿,抽气测压,若为正压且抽出气体,说明有气胸存在,即应抽出气体以缓解症状,并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型.

肺挫伤呼吸困难,咯血,咳血色泡沫痰,肺部啰音,低氧血症,连枷胸.X线有湿肺表现.

肋骨骨折确切的胸痛,固定的痛点,行胸廓挤压试验,有骨擦音.

现场急救①基本生命支持：维持呼吸道通畅、给氧,控制外出血、补充血容量.②严重胸部损伤的紧急处理：镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱,并迅速转运.③现场特殊急救处理：开放性气胸一闭合性气胸一闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针.

骨折急救方法

急救的步骤一般原则是就地包扎、止血和固定,但战地救护和施工负伤后,应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行,然后迅速转送.首先应判断伤员有无紧急情况,如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等,应有针对性地进行急救,伤员情况平稳后再进行骨折的处理.

出血的处理

加压止血法宜用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫,用绷带或三角巾加压包扎,一般即可止血.

止血带止血法

如大出血不能用加压包扎止血时,应在标准部位或伤处的附近上端,加适当衬垫后用橡皮止血带止血.一般止血带止血不应>1小时.止血带止血以达到止血为度,不要过紧,以免压迫神经、血管、肌肉,但如过松则不能阻断动脉、静脉,且不能使血液有效回流,反而加重出血并可造成筋膜间隙综合征.凡上有止血带的伤员应有明显的标记优先转送.止血带不应用电线、绳索或铁丝等代替.

钳夹或结扎止血法如转送时间过长或开放性伤后,可先清创后将血管结扎或钳夹,然后再送进一步处理,可以避免长时间使用止血带带来的合并症和伤口的感染,结扎线应留足够的长度及标记.

固定

将伤肢固定,有减少疼痛、保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用.固定肢体时应做到固定牢靠,松紧适当.一般可用预制的夹板,同定伤肢的上下关节,无制式器材时应就地取材,如木板、树枝、,上肢可贴胸固定,下肢可采用健侧下肢固定患侧下肢等.

安全迅速地转运开放性骨折,应尽快送到医院进行外科处理.战时分类时应先送重伤员,特别是上止血带的大动脉损伤伤员,要争取时间做清创术及血管修复术.治疗休克、给氧、保暖,迅速输全血恢复血循环.必要时先给血浆或代血浆或其他液体.

止痛剧烈疼痛可引起休克.因此,对有剧痛的伤员予止痛剂0.01g或杜冷丁50～100mg肌内注射,同时需将患肢固定.

脊椎外伤搬运方法对脊椎伤伤员应用木板或门板搬运,方法是先使伤员两下肢伸直,两上肢也伸直并放于身旁.木板放在伤员一侧,2～3人扶伤员躯干,使其成一整体移至木板上,或3人用手臂同时将伤员平托至木板上.注意不要使伤员的躯干扭转,切忌使用搂抱,或一人抬头、一人抬足的方法,同时禁用凉椅、藤椅之类的工具运送伤员.

颈椎外伤搬运应由4人搬运,要有专人托扶其头颈部,沿纵轴方向略加牵引,并使头颈部随躯干一同滚动.或由伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移.严禁随意强行搬动头部.伤员躺在木板上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部的两侧加以固定.在运送截瘫伤员时,木板上应铺一柔软的褥垫,伤员衣物里的坚硬物件应及时取出以防压伤.禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤.

上肢骨折搬运用两块夹板（或木板）分别在上肢内外两侧,加上衬垫（棉花、衣、布）等后,用三角巾（或布条、绳子）绑好固定,再用一条长三角巾将上肢前臂屈曲悬吊固定于胸前.

下肢骨折搬运①小腿骨折时,用长短相等的两块夹板（从脚跟到大腿中部）,加衬垫后,在骨折处上下两端、膝下和大腿中部分别用布带缠紧,在外侧打结.②大腿骨折时,可用一块自腋窝到脚跟长度的夹板放在伤肢外侧,健肢移向伤肢并列,夹板加衬垫后用布条分段固定伤肢,腋窝和大腿上部分别围绕胸、腹部固定,脚部固定也同小腿骨折.

手外伤伤口紧急处理方法及断指保存方法

止血包扎,保存断肢（指）,迅速转运,不完全离断者夹板固定.完全离断者,用无菌清洁敷料包扎好,干燥冷藏保存.断肢（指）不应直接与冰块接触.肌细胞常温下缺血6～7小时不可逆死亡,应迅速转运加低温保存.

烧伤现场急救原则及转送指征

迅速移除致伤源,终止烧伤,脱离现场,并及时给予适当的处理,保护创面不再受污染和损伤.解除呼吸道梗阻,防止休克.

火焰烧伤时切忌奔跑、呼喊及用手扑火.创面不要随意涂沫药物,水疱不能挑破更不能去皮.

转送注意事项轻中度烧伤一般可以及时转送.重度伤员因伤后早期易发生休克,故对此类伤员应首先及时建立静脉补液通道,给予有效的液体复苏,能有效预防休克的发生或及时纠正休克,减轻创面损伤程度,降低烧伤并发症的发生率.成人烧伤面积>15%或儿童烧伤面积>10%,其中Ⅱ度及以上（烧伤面积占1/2以上者）即有发生低血容量性休克的可能性,多需要静脉补液治疗.可以饮用淡盐水.吸人性烧伤者注意保持呼吸道通畅,预防窒息.途中注意观察神志、呼吸、脉搏、血压的变化.

进一步治疗原则保护烧伤区,防止和尽量清除外源性污染.预防和治疗低血容量性休克.治疗局部和全身的感染.用非手术和手术的方法促使创面早日愈合,并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形.预防和治疗多系统器官衰竭.对于轻度烧伤的治疗,主要是处理创面和防止局部感染,并可使用少量镇静药.对于中度以上烧伤,因其全身反应较大和并发症较多见,需要局部治疗和全身治疗并重.在伤后24—48小时内要着重防治低血容量性休克.对于创面,除了防治感染以外,要尽力使之早日愈合、对Ⅲ度烧伤者尤应如此.