全科医生规范化培养心内科培养要求(一)

基本技能要求

掌握心内科常见病、多发病的基础理论和基本知识；掌握心内科常见疾病的诊断、治疗,急危重症的处理原则及转诊指征.

熟悉病史采集、体格检查、病历书写等临床技能及心电图检查等必要的诊疗技术.

了解治疗后的社区照顾与随访,培养缜密的临床思维.

症状学

掌握以下常见症状的诊断、鉴别诊断和处理原则：心悸、头晕、晕厥.

心悸心悸是指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感.心悸时心率可快可慢,也可为心律不齐.心率加快时感心脏跳动不已,心率缓慢时则感搏动有力.部分患者心率和心律正常,主要为心脏搏动增强.心悸的临床表现及鉴别要点见表1.

头晕临床表现特征是头晕与目眩,轻者眼花,头重脚轻,闭目即止：重者视物旋转,恶心呕吐等.发作间歇期长短不一,常有情绪诱因,可突然起病,逐渐加重.头晕的临床表现及鉴别要点见表2.

晕厥晕厥的临床表现及鉴别要点见表3.

冠心病

掌握冠心病的诊断,心绞痛的临床分型、临床表现及鉴别诊断、缓解期的治疗、急性期的处理及转诊指征,心肌梗死的诊断依据、心电图特征、与其他疾病的鉴别诊断、处理原则与院前急诊处理、转诊指征及注意事项,介入治疗后患者的社区照顾与随访,冠心痛一、二、预防原则及康复措施.

心绞痛临床分型①劳力型心绞痛：稳定劳力型心绞痛、初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛.②自发型心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛.③混合型心绞痛：劳力型和自发型并存.其中除稳定劳力型心绞痛以外均属于不稳定型心绞痛,

心绞痛的临床表现稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现.①症状：发作性胸痛.②部位：主要在胸骨体上段或中段之后,可波及心前区,界限不很清楚.常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部.③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,偶伴濒死的恐惧感.④诱因：体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发.⑤持续时间和缓解方式：疼痛出现后常逐步加重,在3—5分钟内逐渐消失,一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解.舌下含用油也能在几分钟内使之缓解.

心绞痛鉴别诊断

心脏神经症：常深吸气或作叹息性呼吸.胸痛部位多在心尖部附近,或经常变动.症状多在疲劳之后出现,而不在疲劳的当时.作轻度活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷.含用油无效或在10多分钟后才“见效”,常无其他神经衰竭的症状.

静急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,并有发热,含油多不能使缓解.心电图中面向梗死部位的导联sT段抬高,并有异常Q波.实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白增高.

X综合征：多见于女性,冠心病的易患因素不明显,疼痛症状不甚典型,发作时或负荷后心电图可示心肌缺血,核素心肌灌注可示缺损,冠状动脉造影正常,麦角新碱试验阴性,治疗反应不稳定而预后良好.

其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛等.

肋间神经痛：本病疼痛常累及1—2个肋间,多为持续性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,沿神经行径处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛.

食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别.

稳定型心绞痛的治疗祛除诱因；硝酸酯制剂（如消心痛、单硝酸异山梨醇酯等）；β受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔、倍他乐克等）,可减慢心率、降低心肌收缩力、减少耗氧量而预防心绞痛的发作；钙离子拮抗剂（如硝苯地平、地尔硫革等）抑制钙离子进入心肌细胞,从而抑制心肌收缩；预防发作：用抑制血小板聚集的药物（如阿司匹林等）；控制冠心病的危险因素,主要包括控制高血压、调整血脂紊乱、治疗糖尿病和戒烟.

不稳定型心绞痛的治疗

急性期的治疗治疗目标是缓解疼痛、解除焦虑和抗缺血,减少心肌梗死和猝死危险.治疗措施包括卧床休息1-3天,吸氧,持续心电监护.可应用硝酸盐、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂抗缺血治疗.应用阿司匹林、低分子肝素等抗血栓治疗,必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建治疗,使其达到病情稳定的目的.

心绞痛的转诊指征不稳定型心绞痛；突发阿-斯综合征者,立即心肺复苏,初级复苏成功后在120监护下转上级医院抢救.