全科医生规范化培养标准对妇产科培养基本要求(二)

●掌握：掌握围生期保健的主要内容和相应的处理原则；掌握计划生育指导和非手术措施的适应证.

●熟悉：熟悉门诊常见妇科疾病的处理流程.

●了解：了解常用计划生育手术的适应证；对常见妇产科问题做出正确的诊断和评估,同时做出恰当的转诊.炎症

老年性炎

诊断常见于绝经后的老年妇女,主要症状为分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感、分泌物呈黄水样,严重时呈脓性,甚至发生少量流血.根据病人年龄、病史和临床表现,诊断不困难,但应排除其他特异性炎症.对血性白带的妇女,常规进行子宫颈刮片细胞学检查,必要时行宫颈、子宫内膜分段诊刮,以排除宫颈、子宫内膜恶性肿瘤.

治疗

治疗原则为补充雌激素,增加抵抗力,抑制细菌生长.①用1%乳酸液冲洗,1次/日；②甲硝唑200mg放于深部,1次/日,共7～10天；③适当补充少量雌激素,可局部用药,也可全身用药.乳腺癌或子宫内膜癌病人慎用雌激素.

常见炎的鉴别诊断

见表1.

宫颈炎症

诊断出现两个特征性体征,且显微镜检查分泌物白细胞增多,即可做出宫颈炎症的初步诊断.宫颈炎症诊断后,需进一步做衣原体及淋病奈瑟菌的检测.

●2个特征性体征具备1个或2个同时具备：①宫颈管或宫颈管棉拭子标本上,肉眼见到脓性或黏液性分泌物；②用棉拭子擦拭宫颈管时,容易诱发宫颈管内出血.

●白细胞检测可检测宫颈管分泌物或分泌物中的白细胞,后者需排除引起白细胞增高的炎症.①宫颈管脓性分泌物涂片做革兰染色,中性粒细胞>30个,高倍视野；②分泌物涂片检查,白细胞>10个/高倍视野.

●病原体检测应做衣原体及淋病奈瑟菌的检测,以及有无细菌性病及滴虫炎.

治疗主要为抗菌药物治疗.阿奇霉素1g单次顿服,连服7天.对于获得病原体者,应针对病原体选择抗生素.①单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药,常用药物有第三代头孢菌素；②沙眼衣原体感染所致宫颈炎治疗药物主要有四环素类、红霉素类及喹诺酮类.淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染,因此,治疗时往往需同时选用抗淋病奈瑟菌和抗衣原体感染药物；③合并细菌性病者也应同时治疗,否则将导致宫颈炎持续存在；④随访治疗后症状持续存在者,应告知病人密切随诊.

宫颈细胞学筛查方法是发现早期宫颈癌简便、有效的检查方法,普遍应用于防癌普查.可用平滑的竹片、小脚板或细胞刷在宫颈口的宫颈鳞柱交界部取材.取材后可直接涂于玻片上,固定染色后镜检,或液基细胞制片系统.目前的细胞分类法有巴氏分类法和TBS分类法.HPV检测配合宫颈细胞学检查可提高诊断的准确性.

学习要点了解：导致异常出血的常见疾病及其特征；早孕HCG试纸使用方法、β-HCG指标的临床意义、妇科B超检查的临床应用、宫颈癌普查的宫颈涂片方法及病理结果的判断等.

异常出血

异常出血的常见疾病及其特征见表2.

早孕HCG试纸及β-HCG指标的临床意义早孕试纸检测一般有两种结果：将尿液滴在试纸上的检测孔中,如在试纸的对照区出现一条有色带（有的试纸显红色,有的试纸显蓝色）,表示阴性,说明未怀孕；反之,如在检测区出现明显的色带,则表示阳性,说明已经妊娠.这种检测具有快速、方便、灵敏、特异性高的优点.但早孕试纸只能作为一种初筛检查.

β-HCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义,对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值.β-HCG的正常值<3.1μg/L,诊断早期妊娠：孕后35～50天HCG可升至>2500IU/L.60～70天可达8万IU/L.

宫颈涂片方法及病理结果的判断

宫颈涂片方法用一次性木制宫颈刮板刮取宫颈鳞柱上皮交界处细胞,均匀涂抹在刮片上,置于95%的酒精内固定（20～30分钟）,做好标记送做巴氏分级.

病理结果判断Ⅰ级：涂片内无异常形或不正常细胞.Ⅱ级：轻度核异质细胞,细胞有异性,但无恶性特征,多由炎症所致,有炎性核异质细胞之称.Ⅲ级：重度核异质细胞.细胞学怀疑为恶性,但不能确定,主要见于非典型增生,但在炎性涂片中有时可见到,此为良恶交接性病变,应在镜下多点取活检.Ⅳ级：细胞学高度怀疑为恶性.Ⅴ级：细胞学确定为恶性.

子宫肌瘤、卵巢囊肿

学习要点熟悉：子宫良性肿瘤的临床表现、处理原则,包括适时转诊的指征.了解：妇科窥阴器的使用方法和双合诊技术、妇科B超检查的临床应用.

子宫肌瘤

子宫肌瘤的临床表现①可无明显不适,多因行妇科检查或偶尔自行腹部触摸时始发现.②月经改变：是肌瘤的主要症状,表现为月经量多,经量多、经期延长,周期缩短.③腹部肿块：下腹部正中可扪及质硬、形态不规则肿物,特别当清晨膀胱充盈时更易扪及.④白带增多肌瘤使宫腔面积增大,内膜腺体分泌增多,盆腔充血,致白带增多.黏膜下肌瘤排入继发感染可有脓血陆白带.⑤腹痛：肌瘤压迫盆腔器官、血管、神经,可使盆腔瘀血,出现腰酸、下腹胀痛；浆膜下肌瘤蒂扭转、肌瘤红色变性时可引起剧烈腹痛.⑥压迫症状与子宫增长较大及肌瘤部位有关.⑦不孕或流产继发不孕占25%-40%.⑧继发贫血由于月经过多可引起继发贫血.

子宫肌瘤的处理原则处理原则：应根据患者年龄、症状、对生育要求等全面考虑.①随访观察肌瘤小、无症状者不需治疗,每3～6个月定期复查.年龄>40岁,出血量不多,做诊刮后无恶性病变,也可每3-6个月复查1次,并给予适当休息,支持疗法.肌瘤无明显变化,无出血或出血不严重者,期待更年期后,肌瘤逐步萎缩.②药物治疗适用于子宫<2个月妊娠子宫大小,症状不明显或有全身情况不宜手术者.多用抗雌激素治疗,可减少出血,缩小肌瘤,缓解症状,但不能治愈.③手术治疗.④介入治疗.

子宫肌瘤的转诊指征子宫>2.5妊娠子宫大小,无生育要求,可转诊手术治疗；肌瘤引起继发贫血,保守治疗无效；肌瘤增长迅速,可疑肉瘤样变；浆膜下肌瘤蒂扭转、肌瘤红色变性引起急性腹痛；肌瘤压迫膀胱、直肠引起压迫症状；黏膜下肌瘤引起严重贫血、子宫肌瘤合并妊娠.

妇科窥阴器的使用方法和双合诊技术

妇科窥阴器的使用方法将窥器两叶合拢,涂以润滑剂.检查者用一手示指及拇指分开双侧小,暴露口,另一手持窥器沿侧后壁捕人,边推进边将两叶转平,缓慢张开两叶,充分暴露子宫颈,旋转窥器清楚地显露前、后壁及两侧壁.注意两叶顶端勿直接碰触宫颈,以防宫颈出血.

双合诊技术检查者一手带手套,将中、示指深入,另一手在腹部配合的检查方法称双合诊,是妇科的一种基本检查方法.其目的是扪清、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、子宫旁结缔组织及盆腔其他器官和组织的情况.适用于有性生活史妇女.