妇科急腹症病因诊断的临床

【摘 要】目的：探讨妇科急腹症的临床病因诊断要点和鉴别诊断方法.方法：选取本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者,分析其临床表现、诊断、病因和误诊率.结果：异位妊娠31例,占60.8%,为主要病因,卵巢肿瘤蒂扭转10例,占19.6%,居第二,卵巢黄体破裂5例,占9.8%,居第三,其他病因还有卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢肿瘤破裂等.所有病例均有腹痛症状,伴或不伴不同程度的停经、流血等表现.51例病例中误诊的有10例,误诊率高达19.6%.结论：妇科急腹症病因繁多,表现多样且相似,临床病因诊断困难,误诊率高,因此临床应详细询问病史,广泛收集病史资料,全面、详细地查体及辅助检查,以提高妇科急腹症的确诊率.

【关 键 词】急腹症；妇科；病因诊断；鉴别诊断

妇科急腹症是指以急性腹痛为主要症状的急性妇科疾病,主要包括急性附件炎、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠等[1].妇科急腹症病情变化快,短时间内可以导致严重的后果,甚至引起生命危险,早期确诊、及时正确给予临床干预对该类疾病的诊治尤其重要[2].本组研究回顾性分析本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者的临床表现、诊断、病因和误诊率,从而为妇科急腹症的临床病因诊断和鉴别诊断提供理论性依据.

1临床资料

选取本院妇产科2009年5月-2012年9月收治的51例妇科急腹症患者,年龄15～52岁,平均34.5岁,其中尚未结婚者5例,曾足月分娩者30例,曾人工流产或药流者33例,施行输卵管结扎节育者5例,在宫内放置节育器者15例.

2结果

2.1临床表现和诊断分类本研究的所有病例经病史询问和体格、妇科检查,见不同程度的腹痛、流血、停经、发热等临床表现,急腹症诊断分类有异位妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂、盆腔脓肿等,见表1.

2.2辅助检查对51例患者中的39例予后穹窿穿刺或腹腔穿刺的辅助检查,穿刺抽出血液不凝固者38例,抽出凝固血者1例.所有患者给予血常规检查,检查结果示血红蛋白小于9g/L者11例,白细胞计数大于10×109/L者9例.诊断为异位妊娠的患者中,尿妊娠试验为阳性者25例,阴性者3例.予B超检查的35例患者中,有33例B超结果示盆腔有包块或积液存在.

2.3治疗及预后异位妊娠患者31例,其中手术治疗28例,保守治疗3例,均治愈.卵巢肿瘤蒂扭转患者10例,均予手术治疗切除患侧附件,手术治疗成功.卵巢黄体破裂5例,其中保守治疗3例,2例因出现休克症状行开腹手术治疗,均治疗成功.卵巢巧克力囊肿破裂2例,予开腹手术治疗.卵巢肿瘤破裂1例,予全子宫及双附件切除术,术后切除组织病理送检诊断为恶性肿瘤.出血性输卵管炎1例,予开腹手术治疗.盆腔脓肿1例,予中药联合抗生素保守治疗治愈.

3讨论

急腹症是妇科的常见病或多见症,临床表现多样,多表现为下腹或全腹明显疼痛,可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征,由于导致妇科急腹症的病因繁多,因此临床上病因诊断对不少医生来说有一定的困难[3].

3.1病因及临床表现近年来异位妊娠在妇科急腹症中占85%,是最常见的妇科急腹症[4].在本研究中,异位妊娠者31例,占全部病例的60.8%,是本研究妇科急腹症比例最高的病因,本研究卵巢肿瘤蒂扭转者10例,占全部病例的19.6%,居第二,卵巢黄体破裂者5例,占全部病例的9.8%,居第三,其他病因还有卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢肿瘤破裂、出血性输卵管炎和盆腔脓肿.

临床表现方面,本研究的所有病例均出现腹痛症状,腹痛时间为15min～17h不等,疼痛程度以输卵管妊娠破裂最重,为撕裂样疼痛,自下腹一侧开始向全腹扩散；其次为黄体破裂,表现为下腹一侧突发性疼痛；出血性输卵管炎表现为下腹持续性疼痛；卵巢囊肿蒂扭转表现为下腹一侧突发性疼痛,体位改变疼痛加剧[5].本研究中,异位妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂均有不规则出血,黄体破裂出血多是由于黄体血管在血管形成期破裂产生的压力导致,巧克力囊肿破裂则是由囊肿增大导致,如裂口较大则多伴腹痛.由于出血量差异和疼痛,部分疾病还会出现休克,在本研究中,异位妊娠出现休克症状者5例,卵巢黄体破裂和卵巢巧克力囊肿破裂者各1例,故异位妊娠患者都具有不同程度的贫血貌.停经是异位妊娠的特有主症,在本研究31例的异位妊娠患者中出现停经症状的有25例,占80.6%,因此凡是临床出现停经、腹痛、不规则出血症状的患者应优先考虑异位妊娠的可能,再通过病史、体格检查、妇科检查和辅助检查进行确诊.移动性浊音见于盆腔或腹腔出血量超过1000ml的患者,因此异位妊娠、卵巢黄体破裂等出血量较多的疾病多见移动性浊音这一体征,尤其是异位妊娠,本研究中有24例异位妊娠患者内出血量超过800ml,移动性浊音阳性者18例.

3.2鉴别诊断（1）异位妊娠：异位妊娠临床表现以腹痛、停经、不规则流血为主症,辅助检查中血人绒毛膜促性腺激素检测、B超检查等具有诊断性意义.（2）卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢囊肿或肿瘤常在急剧的体位变化或肠蠕动加强时诱发蒂扭转,它与瘤体大小、活动度、蒂的长度和瘤体的重心都有关系,且好发于右侧[6],多见于妊娠妇女,腹痛主要出现在体位发生改变时,子宫附件区可触及包块,本研究的10例卵巢肿瘤蒂扭转患者在妇科检查时均触及子宫附件区的包块.（3）卵巢黄体破裂：临床上表现为突发性下腹疼痛,疼痛难忍,恶心呕吐,妇科检查可见宫颈举痛,B超可确诊,检测血、尿hCG有利于鉴别诊断.（4）出血性输卵管炎：患者多有妇科手术病史,腹痛不剧烈,可以忍受,呈持续性疼痛,出血量小,出血速度较慢,因此不发生休克,在发病最初会有发热、白细胞计数和中性粒细胞比例升高等表现.（5）盆腔脓肿：盆腔脓肿多由盆腔炎发展而成,因此根据炎症程度不同而有不一样的症状、体征,腹痛多为持续性,下腹可有压痛,伴或不伴反跳痛,由于是由炎症发展而来,因此具有体温升高,白细胞计数增高等细菌感染表现,妇科检查和B超检查可示盆腔有脓肿或炎性包块.3.3误诊分析综上所述,妇科急腹症除急、危以外,治疗还有一定的难度,因其主要症状都有腹痛,而且随病情进展的不同阶段,腹痛的部位也常累及全腹,妇科检查往往因腹膜刺激、肌紧张而不能得到满意的结果[7].由于急腹症的病因复杂且涉及临床各科疾病,致外科急腹症的误诊率仍较高[8].本次研究的51例病例中误诊的有10例,误诊率高达19.60%,其原因一是妇科急腹症由于症状、体征相似,多有腹痛、停经、不规则流血等表现,各急腹症之间容易互相混淆,从而使诊断发生偏差；二是临床上医务人员没有很好结合病史进行诊断,hCG检测阳性结果时有发生,再加上妇科检查有时不够细致,均容易导致误诊；三是超声检查虽然是最快捷、最具价值的声像学依据,能对妇科急腹症的病因和部分提出可能性诊断,但超声检查也有其自身局限性,如肠道积气会明显影响盆腔内脏器探查效果[9].因此在临床上放宽思路,详细询问病史,广泛收集病史资料,全面、详细地查体及必要的辅助检查,充分分析各种症状可能产生的原因,将有助于妇科急腹症的诊断[10].