卢安卫:在新的历史时期快速重症医学学科

据记者了解,早在2009年,原国家卫生部即发布了第9号文件——《关于在〈医疗机构诊疗科目名录〉中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》.从此,重症医学（CriticalCareMedicine,CCM）有了自己的独立二级学科,这使重症医学走进了一个新的历史时期.那么,在新的历史时期,应如何发展重症医学学科?这已经成为重症医学专家们不得不面对的重要问题.

近日,记者就这一话题,采访了已在浙江大学附属第一医院从事重症医学医疗工作23年的外科重症加强治疗病房科室副主任、浙江大学重症医学学位点研究生导师卢安卫主任医师.

采访伊始,卢安卫主任就开门见山地指出：重症医学的发展,与其所在医院其他学科的发展是息息相关的.它不能独立于其他学科寻找自己的路线.医院的发展带动了重症医学学科的发展,这是必然的规律.所以,重症医学学科的发展模式,应根据医院的等级与规模的不同而不同,而人才的培养则是重症医学发展的关键因素.合理的模式+优秀的人才是重症医学学科发展的两个最根本要素.

重症医学学科发展

应视医院等级与规模而定

据记者了解,重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征等.

2009年1月19日,原卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中,对于开展“重症医学科”诊疗科目诊疗怎么写作的医院、医师等问题,都作出具体的规定.例如：“开展‘重症医学科’诊疗科目诊疗怎么写作的医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师.”并说明,目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗怎么写作.具有符合规定的医院可以申请增加“重症医学科”诊疗科目.“未经批准‘重症医学科’诊疗科目登记的医疗机构,不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治.”

对此,卢安卫主任从另一个角度介绍说：“重症医学学科目前的基本组成单位是重症加强治疗病房（IntensiveCareUnit,ICU）,其基本功能是救治危重病人.在有些医院——如我们医院,还有呼吸治疗科；呼吸治疗师属于医技编制,是在重症医学专科医师的指导下对病人进行呼吸治疗,负责呼吸机的管理与呼吸治疗操作.当然,我非常希望在不远的将来,我们的重症医学学科,能有自己的、具有一定规模的实验室.”卢安卫主任介绍说,在我国中小型医院,ICU的主要功能是提高医院危重病人的救治成活率和延长寿命,由于病人来源、其他学科发展的限制和人力物力的限制,发展综合性的ICU是一条切实可行而又合理的道路；但在大型的、实力雄厚的综合性医院中,ICU更为突出的功能是为外科开展大手术保驾护航,如肝肺心肾等器官移植,肝胆胰、心肺外科的大手术,手术对象老龄化,术前合并脏器功能不全而又必须手术治疗的病例；老百姓对寿命与生活质量要求的增高,以前不敢做的、认为不能做的手术,有了ICU的支持,为这些患者的手术成功提供了保障.

卢安卫主任认为,强大的外科发展需要ICU的支持,外科重症加强治疗病房（SurgicalIntensiveCareUnit,SICU）在大型综合医院中发挥着越来越重要的地位与作用,并以自己所在的浙江大学附属第一医院为例：医院各学科的亚专科发展均很强大,很多专科仅一个亚专科的重症病人就已经需要一个常规规模（15-20张床）的ICU来接纳,如肝胆外科每年有3000例左右的手术,按5%计算,每年也有几百例术后患者要进ICU；肝移植每年150例左右,还有心肺移植、心脏手术每年达1000多例,这几类患者术后全部要进ICU.除此之外,还有多发伤、脑外科、肺外科、血管外科、胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科及其他外科的重症,或术前有重要脏器病变的、术后有严重并发症的患者,都需要ICU的支持.“总之,仅接纳外科重症患者就需要有几个ICU.这么多的学科亚专科,有这么多的重症患者如果仅采用综合ICU方式,那就需要建立很多个综合ICU,这样势必会引起管理的混乱,比如病人收治,院感的防控、人力与物力资源方面分配方面都成问题,这显然不合理.所以,重症病人的分类管理即建立专科ICU成为必要.重症医学是二级学科,学科的细分是学科发展的标志与方法.”卢安卫主任总结说.

亚专科的建设使重症医学

在各领域得以深化

事实上,重症医学为一门新型跨学科专业,也是医学领域中一门最具活力的学科.它与临床各科既有密切的关系,又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴.它以机体在遭受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变、特别是威胁生命的情况为主要研究对象.

重症医学科（ICU）的任务,则是运用重症医学理论,采纳一切当今最先进的手段,中断疾病的发展,维护全身器官的正常功能和内环境的稳定,赢得治疗基础伤、病的时机,从而争取尽可能高的存活率和生存质量.因此,从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知作为基础,而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命.

但在采访中,卢安卫主任则强调,重症医学医师的基本技能,是对全身脏器功能的综合支持.这是必备的技能,故重症医学的亚专科不能以单一的脏器去分类,单一的脏器功能衰竭应该由该专科医师处理.

对此,卢安卫主任举例说,一个心脏内科的医师若不能处理单纯的心力衰竭,那么这个心脏内科的水平就谈不上高深.只有当心脏功能衰竭合并有其他脏器功能衰竭时,才由ICU医师处理.如果把呼吸衰竭的患者集中归类于一个ICU,慢性呼吸衰竭主要来源于呼吸内科的慢性阻塞性肺病,急性呼吸衰竭主要来自外科术后大出血、创伤、严重感染、胰腺炎等外科疾病的患者,把这几类患者都集中在一起治疗,从医院的角度而言,很不合理.这几种疾病的发病机制、演变过程差距也很大,医师很难去把握这些机制与疾病的规律,更何况几乎所有学科的重症都需要呼吸机支持,这样一来,呼吸重症加强治疗病房与综合重症加强治疗病房就没有什么差别了.而卢安卫主任理想中的重症医学学科的发展愿景,是与其他各学科的发展相互协调、相辅相成的.“内科、外科及其所有的亚专科的重症,都涉及到全身多脏器功能的衰竭,所以,专科ICU的建立并不影响重症医学专科医师的工作性质与基本技能的全面发挥.”卢安卫主任说,“我认为,重症医学的亚专科分类根据现有其他学科的分类比较合理,如我们医院分内科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急诊ICU、传染病ICU等.之所以这样说,是因为同一类患者疾病的发展规律有一定的必然性,放在一起管理能使重症医学医师把握住规律,使在这一领域的诊治及科研水平得到深化,多个亚专科就可以使多个领域得到深化,从而使重症医学的整体临床、科研水平得到提高.”

卢安卫主任说：“也许有人会问,要怎样来管理这么多专科ICU?”对此问题,卢安卫主任也给出了相应的建议：“我认为,大型综合性医院应该成立重症疾病中心,由中心主任全面领导临床、教学、科研活动；各专科ICU的病区主任在中心主任领导下,协助中心主任负责所在病区的临床医疗工作.如果各专科ICU各自为政,将会影响学科发展、综合水平的提高、人才的培养和资源的合理利用.”

人才培养是重症医学学科发展的

关键因素

一般而言,重症医学医师的培养目标为：通过三年的基础培养,使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能,达到能够应对常见危重症病人的处理能力.掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；掌握各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治.能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法,能紧密结合临床实践,写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及家属沟通,具备良好的从医所需的人文综合素质等等.

而卢安卫主任则认为,“与其他学科相比,重症医学如同一个刚起步的幼儿,它势必需要一个成长过程.在这个过程中,人才是决定性因素.”卢安卫主任认为,重症医学人才如何培养,关系到学科发展的速度与前景,必须引起高度重视.

另据卢安卫主任介绍,浙江大学附属第一医院非常重视人才培养,每个学科均选择德才兼备、技术精湛、行医规范、为人师表的优秀的科主任或科副主任作为教学主任,专门分管教学工作.教学主任肩负着培养新人为学科发展提高新鲜血液的重任,而卢安卫主任自己就是重症医学的教学主任之一.

卢安卫主任说,重症医学学科的人才培养,涉及到以下几种类型：科学学位研究生的培养、专业学位研究生培养、专科住院医师规范化培训、重症医学专科医师的继续教育与培养.记者了解到,浙江大学重症医学学位点刚成立了几年,卢安卫主任是浙江大学重症医学学位点的三位研究生导师之一.“因为重症医学是新的学科,全国重症医学研究生学位点还很少,目前对重症医学研究生培养关注还不够.”卢安卫主任说,事实上,研究生培养很重要,它将是未来重症医学发展的基础与根本动力.

卢安卫主任继续介绍说,浙江大学重症医学学位点主要是借鉴外科学的经验,科学学位的研究生重点培养其科研能力,重点放在实验室培养,在毕业前要求写出较高水平的科研论著,如SCI.这些研究生毕业后大多数走上临床工作岗位,他们将是重症医学学科发展最强大的生力军.

卢安卫主任认为,一个学科,不会搞学术就不会有提高,没有科研的发展,临床水平就不可能产生飞跃.专业学位研究生培养的目的是培养临床医生,其临床能力与技能的培养目标与专科住院医师规范化培训相同,但作为老师,要特别注重研究生的临床观察与思维培养,培养其对病情的分析与总结,从而也能得到一些科研能力的训练.

在现实中,重症医学专科住院医师的培训工作实际上是目前最受关注与重视的,但重症医学专科医师的培养,当前在全球还没有一个标准化的模式,欧美国家都是按其他学科如内科、外科、麻醉专科医生的培养模式培养,等成为上述专科医师后再从事重症医学工作.

谈及国内的重症医学专科住院医师的培训工作,卢安卫主任介绍说,我国这方面的状况与国外类似,重症医学科医师都是由内科、外科、麻醉科医师组成.重症医学有了自己的学科后的四年多以来,重症医学专科医师基本按内科专科医师培养模式培养.随着大型综合性医院强大外科学的发展,外科重症病人已成为重症医学科病人的主要来源,这些病人来势汹,起病急,风险高,但救治效果好,这就对重症医学专科医师有了更高要求,不仅需要有扎实的内科学基础,还要求有丰富的外科学知识.因为手术医师没有在ICU值班,每天只能来看一次术后的病人,所以外科大手术后患者病情的观察与治疗,是由重症医学专科医师承担的.

据此卢安卫主任认为,按内科专科医师培训模式培养重症医学专科医师有很大的缺陷.总体来说,现有的ICU医师大多缺乏外科思维,对外科大手术后患者的术后并发症预测与观察比较欠缺,对于二次手术的手术指征掌握不好,对什么时候该叫外科医生、什么时候不该叫把握不好,经常会到患者情况严重时,才联系外科医师,有时会耽误手术及救治时机.

我国亟需建立规范化培训新模式

“我自1991年在浙江大学附属第一医院开始从事重症医学,至今已有23年,曾有8年时间在肝移植中心专门做肝移植术后监护.我在硕士研究生期间读呼吸内科,博士研究生期间读普外科,专攻肝移植术后监护.我的学习及工作经历让我深知ICU内管理内科患者与外科患者的区别.”卢安卫主任认为,重症医学的专科医师知识面要求很广,并需要有很强的应急能力,所以其住院医师规范化培训应该有自己的模式,应该在内科、外科均培训,并且也要在麻醉学科、医技科室（如超声、影像、心电图等）轮转学习.

卢安卫主任强调,更重要的是,一个专科医师的培养不是读几本书,上几天课,考几门试那么简单,还必须在临床学习,并有优秀的老师指导.在科室轮转学习期间,要求掌握与重症医学密切相关的疾病与常见技术；要求熟悉与重症医学相关性不大,但是各相关学科的常见疾病与技术；要求了解对少见疾病和技术,技术含量和风险大的治疗方法与技术.卢安卫主任进一步强调,重症医学国家重点专科应该承担起培养重症医学专科医师的责任,应作为重症医学专科医师的培训基地.“至于培训期,目前国内所有的专科医师培训均为三年,这三年都是在各个科室轮转,并没有多少时间在重症医学科工作.三年结束时,很难成为一个合格的重症医学专科医师.”

在采访中,卢安卫主任非常愿意与同行分享她的留学经历：“我前年曾在香港大学玛丽医院ICU留学一年.他们的重症医学专科医师培养需要六年,前三年叫‘basetraining’,相当于基础培训,第一年叫实习医师,第二年到培训结束前叫‘trainingdoctor’.他们认为实习医师还需要从一年改为二年.前三年跟我们一样在全院各科轮转,经考核合格后,进入后三年‘hightraining’,相当于高级培训.这三年是在ICU中培训,到第七年通过临床技能及理论考核合格,后才成为重症医学专科住院医师.他们所有的学科都是经过类似于上述的六年培训期.基础培训三年后若考试不合格,就从第一年开始重新培训,第七年考核没通过,就从第四年开始重新培训.同一个级别的培训若两次没通过,一般这样的医师以后就不从事医疗工作了.他们住院医师时间很长,今后能不能再上升,就看有没有岗位,没有岗位永远就做专科住院医师.”

“我认为他们的专科医师培训模式更加科学合理.”卢安卫主任继续阐述说,在国内,三年规范化培训按要求都是轮转在别的科室,而在ICU的轮转时间却很短.规范化培训结束后就转为重症医学专科的主治医师,这不论是基础扎实程度,还是专科临床技能,都达不到主治医师的要求.

采访将要结束时,卢安卫主任总结说,重症医学学科的基础水平影响着年轻一辈的水平与提高,当完成住院医师规范化培训、成为正式的重症医学专科医师后,年轻医师的才能施展与自我提升才真正开始.此时,重症医学学科要做的一项重要工作,就是要为这些年轻的生力军搭建一个施展才能的舞台,建设好重症医学的学科及其亚专科,为有特长、有经验,在某一领域有兴趣爱好的优秀医师,提供充分发挥作用的场所.而作为年轻的重症医学专科医师,则必须在各个专科ICU中轮流工作,高年制的专科医师也可采用同级别医师之间在各专科ICU病房轮换工作.如果高年制的重症医学专科医师在某一领域有特别成就,可以固定在某一专科ICU工作,这样有助于其才能的发挥,使其成为在这一领域的栋梁,在学科主任的领导下,协助学科主任为培养新人及科研发挥更大的作用.

卢安卫主任最后说：“我相信多个亚专科的建立,会使重症医学在各个领域的临床、科研水平都得以深化；同时,也会给更多的优秀医生提供发挥才能的平台与空间!”

专家简介

卢安卫,女,博士研究生学历,医学博士学位,重症医学主任医师,浙江大学附属第一医院外科重症加强治疗病房科室副主任,重症医学教学主任,浙江大学重症医学学位点研究生导师.1991年5月开始在浙江大学附属第一医院从事重症医学的医疗工作,至今已有23年,其中8年专门从事肝移植术后监护.擅长外科大手术后及器官移植术后的监护治疗.2010年10月至2011年10月,在香港大学玛丽医院留学.曾发表医学论著40余篇,其中SCI7篇,国内一级杂志30余篇；参编著作5部；主持或主参省部级、国家级科研项目多项,参与“973”项目1项.作为主要完成人成果获奖3项：“国家科技进步二等奖”1项,“浙江省科学技术一等奖”2项.在上述获奖的成果中,她承担的任务为“肝移植术后监护治疗”.