颊脂垫瓣修复面颊部瘢痕的护理

游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣,通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的吻合,立即得到良好的血液供应和静脉回流,从而在移植部位永久存活的方法.在整形烧伤科,各种原因的外伤均可致局部组织坏死而遗留大面积缺损,最终需行游离皮瓣移植术修复创面.娴熟、准确的操作是手术成功的重要保证,但术后护理对移植皮瓣的存活也至关重要.我科于2012年1月～2013年4月对50例患者实施了游离皮瓣移植术,对于术后护理我科积累了较丰富的临床经验,现将护理体会报道如下.

1临床资料

本组患者共50例,其中男性27例,女性13例；年龄5～63岁；头皮撕脱伤伴颅骨外露5例,上肢软组织缺损伴肌腱外露21例；骶尾部软组织缺损伴骶骨外露7例,下肢软组织缺损伴肌腱外露19例.软组织缺损面积12cm×14cm～26cm×12cm,采用背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣或股前外侧皮瓣.

2结果

2例发生动脉危象,1例发生静脉危象,护士严密观察,报告医师及时处理后血管危象得到缓解,最终全部成活.

3术后护理措施

3.1心理护理：心理问题在手术中至关重要,尤其是在血管危象期心理因素往往直接导致手术失败[1].意外的伤残给患者造成严重的打击,他们极度恐惧,害怕面对现实,情绪低落.护士应富有同情心并密切关注患者的情绪,进行相关的心理辅导,解释手术的必要性和可能出现的情况、并发症以及处理方法,介绍成功案例,使其增强信心并主动配合治疗,患者可通过自我调节而达到最佳心理状态.

3.2病室管理：寒冷易致血管收缩、痉挛,甚至吻合口栓塞,影响皮瓣存活.术后保暖是很有必要的,室温应保持在25℃左右.可采用红外线灯距离30～45cm照射皮瓣,但应避免皮温过高或烫伤[2].尼古丁能造成外周血管强烈收缩,因此术后应严格戒烟并保持无烟环境.房间每日用紫外线消毒2次,每次40min,房内物品每日用84消毒液擦洗1次[3].保持病房环境安静整洁,利于患者休息和睡眠,护理人员进行各项检查、治疗、护理时动作准确、轻柔[4].

3.3体位护理：术后取平卧位,绝对卧床2周,移植皮瓣应略高于心脏,以利于静脉回流,保证皮瓣的血运.若患处合并骨折而采取外固定,则包扎在皮瓣表面及蒂部的绷带不可过紧,应将皮瓣表面开窗,外覆松散纱布,近端肢体包扎避免形成环压,以防影响皮瓣供血或静脉回流.

3.4全身情况观察：严密观察生命体征,游离皮瓣移植手术复杂、创伤大、渗血多,时间长,血压过低将影响皮瓣血供甚至导致皮瓣坏死.因此应严密观察患者一般情况,维持有效血容量,收缩压不低于100mmhg,尿量不少于30ml/h.

3.5皮瓣血运的观察及判断：游离皮瓣移植术后,血管痉挛或栓塞多发生在术后72h内,因此要密切观察并详细记录.术后24h内,30min观察1次,以后每1～2天观察1次,观察内容为皮瓣色泽、温度、肿胀程度及毛细血管充盈反应.正常皮瓣为淡红色,静脉受阻时先呈暗红色,随着受阻加重,逐渐变为青紫色,皮瓣肿胀,毛细血管充盈反应较快,创缘渗血较多,即静脉危象；动脉受阻时皮瓣颜色变淡或变白,皮纹增多,毛细血管充盈反应延长,创缘不出血,即动脉危象.如出现静脉危象应局部保暖、间断吸氧,必要时静脉切开放血；如动脉危象则给予高流量吸氧,若仍不缓解,立即手术探查[5].术后疼痛可使机体释放5-羟色胺,从而出现血管痉挛,可给0.9%盐水500ml加杜冷丁注射液l00mg静滴,维持24h[3].本组病例中有2例发生动脉危象,1例发生静脉危象,护士严密观察,报告医师及时处理后血管危象得到缓解,最终全部成活.

3.6皮瓣弹性、湿度和光泽度的观察：术后2～3h皮瓣温度与邻近部位的健侧温度相等或低于1℃～2℃,皮瓣局部湿润,光泽度好,富有弹性.若其低于邻近部位3℃～5℃,保温治疗后仍不升温,而且皮瓣干燥,按压无弹性,提示动脉循环障碍；若皮瓣张力较高,水肿明显,渗血较多,则提示静脉循环障碍；如皮温突然升高且局部有刺激感或疼痛加重,提示有感染的可能.

3.7皮瓣渗出情况的观察：将开窗纱布掀开后观察,如吻合口有少量活动性渗血,无菌棉签擦拭后仍有渗血且颜色鲜红,则皮瓣存活良好；如无活动性渗血,只有淡液体渗出,但针刺后有鲜血渗出,皮瓣也可存活；如果无渗血,针刺后仅有少量暗黑色血液渗出,说明动脉危象,有吻合口栓塞或动脉血管受压的可能,必须立即换药检查或探查血管,去除血栓、接触压迫；如渗血量大,有可能是血管结扎脱落、吻合口瘘或静脉痉挛[6].

4结论

游离皮瓣移植方法可以缩短疗程,提高治疗效果,大面积的皮肤软组织缺损多选择游离皮瓣移植修复创面.血管危象是游离皮瓣移植后最严重的并发症,但大多数血管危象是可以纠正的,有研究表明,血管危象在2h以内发现并得到处理,缓解率84.7%,超过4h缓解率为43.6%,关键是早发现、早处理[7].术后严密观察皮瓣血运、色泽、温度及肿胀程度,正确识别动、静脉危象并报告医生及时处理,可以提高游离皮瓣移植的成功率.

[参考文献]

[1]王春芳,刘云景,陈晓敏,等.游离皮瓣移植术围手术期护理[J].中国美容医学,2007,16（11）：1588-1589.

[2]辛海霞,赵艳,苏静静.背阔肌游离皮瓣移植术后护理体会[J].齐鲁护理杂志,2004,10（10）：75-77.

[3]姚红,韩静,高琨.游离皮瓣移植术后护理体会.包头医学,2003,27（2）：39-40.

[4]雷艳,臧妍.护理工作对预防游离皮瓣手术后血管危象中的作用[J].中国美容医学,2010,19（8）：1233-1234.

[5]杜微蓝,王朝霞.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及预见性护理干预[J].中国美容医学,2012,21（9）：242.

[6]耿传霞,黄雪梅.吻合血管游离皮瓣移植术后护理体会[J].贵州医药,2003,27（1）：94-95.

[7]李良云,范晓伟,密其芳.断指再植术后血管危象的护理[J].华北煤炭医学院学报,2006,8（2）：243.

[收稿日期]2013-05-27[修回日期]2013-06-19

编辑贺艳梅