电子病历初级阶段病案管理的实践与

[摘 要]目前,我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期,医院电子病历的建设与发展尚处于初级阶段.为提高电子病历初级阶段的病案管理水平,笔者根据本院电子病历运行的实际情况,对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析,并提出相应的措施,在关键问题上应引起足够的重视,为电子病历初级阶段的病案管理提供依据.

[关 键 词]电子病历；管理；初级阶段

[中图分类号]R197.1[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2013）06（c）-0147-02

医疗信息系统发展分为三个阶段,即医院管理信息化阶段、临床管理信息化阶段和区域医疗卫生怎么写作阶段,目前我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期,我国医院电子病历建设与发展尚处于初级阶段[1-2].在前期试运行的基础上,本院从2010年10月起在全院实行电子病历,电子病历档案与纸质病历档案同步归档.现根据本院电子病历运行的实际情况,对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析.

1电子病历初级阶段病案管理的实践

1.1单循环的病历质控流程是现阶段病案管理的要求

在实行电子病历前,本院病历质控流程采取“大小循环”模式,“大循环”即患者入院后产生病历,在住院期间各级医师对病历进行质控,患者出院后病历送到病案室.“小循环”即出院病历在病案室停留一段时间,由医院病案管理专家对病历进行检查,合格病历及时归档上架,不合格病历由医务处通知相关人员到病案室进行二次质控,直到合格后再归档上架.在单一纸质病历阶段,“大小循环”模式对本院病历质量的提高发挥了重要作用.在现阶段司法实践中,电子病历作为证据的条件有待完善,纸质病历仍是重要书证,因此,需要及时、客观、完整和科学地书写.对出院病历反复进行质量控制可行性不强,特别是出院后电子病历的修改痕迹有可能影响到病历作为证据的可信度,鉴于此,本院及时取消了“小循环”,要求送达病案室的病历均为合格病历,同时规定在病案室不允许进行病历质控.单循环的病历质控流程与电子病历的高效率和司法实践高要求相适应,也大大促进了本院病案质量的提高.

1.2加强运行病历督查是病案管理的关键

电子病历能够有效提高病历书写速度和质量[3],但仍有少部分医师由于种种原因不能及时完成病历.本院电子病历系统对病历书写的及时性有较完善的监控功能,但该系统是根据医师是否创建病历来判断病历是否及时完成,而对具体病历质量难以监控.本院在运行病历督查的过程中发现,少数医师在规定的时间内创建了一些不完整的病历,甚至入院录仅写一个主诉,病程录只写一个日期,以规避电子病历质控系统的及时性监控.部分医师将病历在出院时集中打印,在较短的时间内,上级医师不可能仔细阅读病历,审签病历只是单纯签名了.因各个科室的专业特点不同,内涵质量的提高主要依靠所在科室,科主任、医疗组长和主治医师均为主要责任人.为督促下级医师及时完成病历和上级医师及时审签病历,确保病历质量,同时为了发生医疗纠纷时病历封存的需要,本院要求运行病历实时打印并及时审签,至少做到满页打印和及时审签.未满页打印和及时审签病历的当事人将受到扣除部分绩效工资的处罚.严格的运行病历督查,促使科室挤出时间用于提高病历内涵质量,下级医师在科主任或上级医师的指导下及时纠正病历中的一些缺陷,保证了出院病历的合格率.

1.3严格出院病历考核是病案管理的重要手段

本院根据卫生部《病历书写规范》和中国医院协会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》,结合本院实际,制订出本院出院病历考核评分细则,对每份出院病历进行考核,特别对18个重点缺陷项目实行零容忍.极少数有重度缺陷的不合格病历,由医务处收回并通知当事人到医务处进行质量控制,医务处对不合格病历进行登记,对当事人进行通报批评和经济处罚,严重者作待岗处理.医务处建立各级医师病历书写档案,对优秀者在评先评优、晋级和职称评定等方面予以倾斜,对病历书写问题较多的医师进行戒免谈话,举办病历书写培训班,同时对这部分医师的运行病历重点督查,出院病历重点考核.在严格的出院病历考核制度下,各级医师努力书写病历,医院病历质量明显提高,也取得了可喜成绩.

2电子病历初级阶段病案管理的思考

电子病历初级阶段本院在改善病历质控流程、加强运行病历督查和严格出院病历考核等方面进行了一些积极有益的探索,病案管理水平上了一个新台阶,但病案管理存在的一些突出问题应引起足够的重视.

2.1电子病历与纸质病历的一致性问题

病历是具有法律效力的医疗文书,一旦形成即具有证据效力.由于现阶段电子签名技术尚不成熟,电子病历的法律效力在学术界仍在讨论[4],医患双方手工签名后的纸质病历档案仍是重要的,甚至是唯一的书证.因此,目前大部分医院是电子病历档案与手工签名的纸质病历档案同步归档.病案管理允许对有缺陷病历进行质量控制,但部分医师直接在纸质病历上修改,而电子病历内容未进行同步修改,纸质病历与电子病历内容不一致,纸质病历的法律效力受到影响,一旦发生医疗纠纷对医患双方均不利.因此,病历书写应严谨,避免反复修改,电子病历内容与纸质病历内容必须一致.

2.2归档电子病历取消归档属性问题

归档电子病历只能阅读不能修改和打印,而病历质量控制又需要对缺陷病历进行修改,需要取消电子病历归档属性（即开通电子病历）.开通归档电子病历必须由经治医师书面提出申请,所在科室负责人签名同意,医务处领导批准后才能由具有开通权限的人员开通并备案.在单一纸质病历阶段,医疗、社会保险等需要病历资料时,患者或保险人员只能到病案室复印病历,在电子病历档案与纸质病历档案共存阶段,患者或保险人员为图方便,往往通过“关系”开通电子病历,直接打印电子病历,甚至为了医疗保险的需要有意修改电子病历后再打印.开通电子病历为恶意修改病历创造了机会,是医疗安全的一大隐患.因此,归档电子病历取消归档属性的权限必须严格限制,仅限于病历质量控制,而且开通的电子病历应为近期的出院病历,而对出院时间较长的病历原则上不予开通,患者或保险人员需要病历资料,只能到病案室复印纸质病历.如何避免恶意开通电子病历,值得深入研究,因此,一方面要增强法律意识、制度意识,养成遵纪守法,按制度办事的良好习惯；另一方面进行技术攻关,在技术层面上进行限制.2.3电子病历内容雷同问题

电子病历赋予临床医师高工作效率的同时也带来了诸多质量相关问题,如错别字、冗余病程记录、张冠李戴等[5].本院电子病历通用模板和专科模板,以及同一份病历内容复制粘贴功能大大提高了临床医师的工作效率,但在电子病历运行初期病历内容雷同现象严重.主要表现：将现病史和体格检查内容复制粘贴后进行简单的修改就形成了首次病程录,首次病程录过度冗余,缺少医师对病史特点的归纳总结.阶段小结、会诊申请、出院小结等内容与首次病程录高度雷同.尽管本院电子病历系统限制了不同病历之间内容复制粘贴,但临床医师仍可以通过Word文档的转换进行不同病历之间的复制粘贴,不同病历之间内容雷同现象同样较为严重.为加强管理,医务处请三位病案管理专家分别对同一份病历进行评判,如有两位以上专家认为该病历雷同现象严重,该病历等级将在原来评分的基础上降一个等级.电子病历内容雷同问题严重地影响了病历内涵质量,也阻碍了年轻医师的成长,应引起管理部门的高度重视.因此,在加大奖惩力度的同时,应当教育年轻医师重视病历的书写,使他们认识到病历书写不但可以了解患者的病情,还可以养成科学严谨的临床思维习惯,与医师的成长关系密切.写好病历应当成为每一位医师的自觉行为.

2.4电子病历顶层设计问题

国外电子病历发展对我国的启示：①制定和引进相应的信息标准；②通过小范围试点逐步实现全国范围的电子病历的共享；③注重电子病历的安全,加强对病人隐私的保护[2].目前,我国电子病历处于初级阶段,不同医院不同公司开发的电子病历间,同一医院电子病历与HIS、LIS、PACS等其他医院信息系统间不能进行无缝对接,绝大部分医院的电子病历只具有部门间数据交换,初级医疗决策支持功能,离高级医疗决策支持功能尚有不小的差距,更没有达到完整电子病历系统,区域医疗共享的要求.近几年,卫生部相继出台了电子病历管理和电子病历书写等一系列文件和规范,促进了电子病历的发展.因此,现阶段信息标准问题是制约电子病历发展的瓶颈问题,解决信息标准问题显得尤为迫切,需要在国家层面甚至国际间的顶层协作集中各方力量科技攻关,避免低水平重复劳动和信息标准不统一导致“信息孤岛”.“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病案建设的目标[6-10],我国以电子病历为核心的医院信息系统建设任重道远.

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