沟通视角的医患关系现状:基于对济南市某公立医院的调查

[摘 要]目的从沟通的角度了解医患关系现状,分析存在的问题,为促进医患沟通,构建和谐医患关系提出对策.方法2013年3～4月,采用问卷调查的方式对济南市某公立医院的160名医务人员、350名住院患者及家属进行调查,内容涉及对沟通重要性的认识、对沟通现状的评价、患者知情同意权行使情况等几个方面.数据采用SPSS19.0进行统计分析.结果①医患双方均对沟通在医患关系中的重要性有充分的认识.②对沟通时间的评价上,医方和患方比较差异无统计学意义（P>0.05）；患方对医方沟通态度的评价低于医方的自我评价；在沟通效果方面效果不佳,患者及家属中选择全部理解、部分理解、不理解的分别占19.9%、62.3%、17.8%.③医患双方对于医方有关病情、费用、治疗方案的告知情况评价较高且差异无统计学意义（P>0.05）,但对于更改治疗方案时的二次告知以及治疗风险,医方评价高与患方,二者差异有高度统计学意义（P<0.01）；治疗过程中患方自主权的行使情况,医患双方比较差异无统计学意义（P>0.05）.结论建设“以患者为中心”的沟通文化；适当增加沟通时间；建立健全沟通制度,保证患者知情同意.

[关 键 词]医患；沟通；现状调查

[中图分类号]R192.3[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2013）07（c）-0162-04

研究表明,当前80%的医疗纠纷都不是由技术性因素引起的,因沟通不当或沟通不足引起的纠纷占五成以上.有媒体对上海、山东、浙江、新疆4地788名民众进行的显示,在对当前医患关系的切身体验方面,有52%的民众“身边有过医患矛盾的经历”；在对医患冲突事件原因的看法方面,认为“医院和患者沟通不够”是主要原因的人高达53.3%.可以说,沟通在某种程度上已成为医患关系和谐与否的决定性因素.为进一步了解当前医患沟通的现实状况以及存在的问题,2013年3～4月,调查人员对济南市某公立医院的医务人员和患者及家属了进行问卷调查和访谈.

1资料与方法

1.1一般资料

以济南市某公立医院医务人员和患者为调查对象,具体包括在该院16个临床科室与9个医技科室中工作时间在1年以上的医生、护士、医技人员以及入院3d以上的成年患者和家属.调查对象以随机抽样的方式抽取.

1.2调查方法

采用问卷调查与半结构式访谈相结合的调查方法.问卷是基于参考文献并结合本次调查的具体情况自行编制设计,在咨询了相关专家以及经过对20名医务人员和患者及家属的预调查之后修订而成.问卷分为医方卷和患方卷两个版本,除某些测评项目以及问题的表述不同之外基本一致,主要包括调查对象的基本情况、对沟通重要性的认识、对沟通现状的评价、患者知情同意权行使情况等4个方面的内容.半结构式访谈作为本次调查的辅助手段,由调查员在调查过程中择机进行.访谈内容是基于问卷所述问题的进一步追问,以及对调查问卷中没有涉及到的问题的补充.为了使调查工作有效和高效,在本次调查进行之前我们对所有调查员进行了系统地培训,以保证其认识水平具有可比性.

1.3资料收集

以随机抽样的方式抽取调查对象,由调查员对调查对象解释本次调查的目的、意义与填写要求并现场发放问卷,问卷当场填答完毕后收回.对回收的问卷进行人工筛选,剔除废卷和无效问卷,所有资料经过严格复核无误后录入,利用SPSS19.0软件建立数据库并对数据进行统计学分析.此外,对调查过程中由半结构式访谈作为辅助手段所获取的文字资料也进行了归纳整理.

2结果

2.1问卷回收情况

本次共发放医方卷160份,收回有效问卷158份,有效回收率98.75%；发放患方卷350份,收回有效问卷342份,有效回收率97.71%.

2.2调查对象基本情况

医务人员中男85名,女73名；年龄30～45岁；学历较高,本科及以上学历者占97.5%,其中硕士研究生占31.1%,博士研究生占43.5%.参与本次调查医务人员性别、年龄与学历构成与该院整体医务人员类似,可以较好的反映该院医务人员的整体.

在患者及患者家属中,男155名,女187名；年龄40岁以上的居多；文化程度较低,学历在初中及以下水平的占23%,高中水平的占56%,大专及以上水平的仅占9%.参与本次调查的患者性别、年龄与学历构成与该院总体住院患者类似,可以较好的反映患者及家属整体.

2.3对医患沟通重要性的认识

本次调查显示,无论是医方还是患方均对沟通在医患关系中的重要性有充分的认识,医务人员中选择重要和非常重要的人更是达到100%.见图1.

在对沟通作用的认识上,九成的医务人员认为沟通可以密切医患关系、增进医患信任、缓和医患矛盾；患者选择最多的选项则是有助于疾病治疗、增强自信心.可见虽然双方都认为沟通很重要,但是侧重点有所不同,患者最关心的是治病,医生则希望通过沟通可以改善目前医患关系紧张的局面.

2.4对沟通现状的评价

医患双方对沟通的现状的评价包括对沟通时间的评价、对医患沟通中医方态度的评价以及对沟通效果的评价3个方面.在对沟通时间的评价上,评价比例最多的是“一般”（医方60.8%,患方44.4%）,其次是不够（医方24.1%,患方29.5%）,医方和患方比较差异无统计学意义（P>0.05）.见图2.

但双方在沟通态度的问题上认识较为不同,有68.4%的医方人员认为沟通中医方的态度认真且耐心,但是仅有27.8%的患方人员选择了同样的选项,此外有42.4%的患方人员认为医方态度敷衍（医方选择此项的人数为0）,29.8%的患方人员（医方选择此项的比例为31.6%）认为医方态度介于二者之间,总的来说患方对医方态度的评价低于医方的自我评价.见图3.在沟通效果方面,以医患沟通之后患方能否理解作为测评指标.患者及家属中选择全部理解、部分理解、不理解的分别占19.9%、62.3%、17.8%.沟通之后只有不到1/5的患者及家属能够完全理解,可见沟通环节上存在明显缺陷.

通过进一步的访谈发现,造成患方对沟通内容不能很好理解的原因之一是沟通时间短,医方对很多问题来不及进行细致的解释；二是医方使用语言的专业性较强,很多医学术语是患方无法理解的.

2.5患者知情同意权行使情况

信息充分、有效前提下的知情同意是现代沟通的基本理念,也是衡量沟通效果的重要的指标之一.知情同意包括医方告知情况和患者自主权认知两个层面,前者指医方履行告知相关事项的义务,后者指患者在治疗过程中的自主选择情况.

笔者在前期调查过程中发现,患者最关心也最想知道的内容分别是病情、治疗方案和费用,因此本次对告知情况的调查中也着重调查了这几项,并对医患双方的认知进行了比较.结果显示,医患双方对于医方有关病情、费用、治疗方案的告知情况评价较高且差异无统计学意义（P>0.05）,但对于更改治疗方案时的二次告知（医方98.7%,患方2.0%）以及治疗风险（医方9.4%,患方1.8%）这两项,医方的评价要高与患方,二者差异有高度统计学意义（P<0.01）.见图4.

对于治疗过程中患方自主权的行使情况,医患双方认为主要由医方决定的比例最多,其次是自主决定,说明患方自主权增强.双方比较差异无统计学意义（P>0.05）.见图5.

3讨论

医患关系是一种特殊的人际关系,当患者走进医院大门的时候实际已经把身心全部交托给了医务人员.医学的目的是治病救人,医患沟通作为贯穿整个医疗过程的重要环节,是联接医患双方的桥梁,更是决定医疗活动能否正常进行、医学的目的能否实现的基础性因素.良好的医患沟通有利于实现医患双方的信息交换,增加对彼此的理解和信任,促进医患合作,提高治疗的成功率.相对的,一次糟糕的医疗沟通则可能是引发医患纠纷的导火索.本次调查发现,医患沟通总体上来讲是比较好的,双方均认识到沟通的重要性,医患双方的参与度和患方的沟通满意度也都比较高,但是依然存在很多问题.例如,沟通时间不足,医患双方对沟通态度等方面的评价存在差异,患者及家属对沟通内容理解率低,医方对某些项目不能及时告知等等,这些都造成了沟通障碍,影响了医患间的良性互动.应针对具体问题,加强细节管理,提高沟通效率.

3.1建设“以患者为中心”的沟通文化

希波克拉底有句名言,了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更重要.医务人员不仅要关注“病”,更要关注“人”,医患沟通要以人为中心,以患者和家属的需求为中心.不同阶层的就医人群、疾病发展的不同时期,患者和家属的心理、情感等各方面的状态也都不同,对沟通内容、沟通方式的需求也是有差异的.因此医务人员需要了解和认识患者的心理需求,再针对不同的需求设计问诊模式,制定治疗方案.调查过程中,医务人员大多觉得自己在沟通过程中认真耐心,但是患者和家属中却有很多人认为其态度敷衍,这种认知差异反映出医务人员所做的努力并没有做到点子上,因为没有考虑对方的需求,所以即便做出了努力也很难得到对方的认可.再如,沟通过后很多患者已然不能完全理解,这主要是因为医务人员没有考虑到患者和家属的文化和知识水平,没能用通俗易懂的方式与对方交流.

以患者为中心,就是要想患者之所想,急患者之所急,多运用同理心,站在对方的角度考虑问题.医患沟通不能流于形式,医务人员需要用心体会对方的需求,明确沟通的意义,端正沟通的态度,如此方可做到有效沟通.

3.2适当增加沟通时间

沟通时间不足是医患双方所共同反映的问题.虽然新医改的推进在一定程度上给民众带来了便利,但是仍然没有改变目前医疗资源短缺且配置不合理的状况,患者纷纷涌入大医院,对医院的运作造成很大压力.在调查中我们发现,该院医生的日均门诊接诊量常常要达到三四十人,有的医生从上班到下班甚至连喝水的时间都没有.在如此繁重的工作压力下,虽然医患双方都有沟通的想法和意愿,但是沟通时间却被迫压缩,造成沟通不足的状况.

要解决这一问题,宏观上政府卫生部门应当加强对医疗卫生的投入,尤其是基层医疗机构的投入.现在人们无论患了大病小病都往大医院跑,如果患了小病可以在社区医疗机构治疗,大医院的压力就会大为减轻,医务人员就有更多的时间去与患者和家属进行沟通.中观层面上,医院管理者要遵循工作时间分布规律规划和配置人力资源,合理排班,避免医务人员超负荷工作,保证有充足时间与患者沟通.微观层面上,医务人员要充分利用与患者接触的每次机会（包括查房、治疗、护理等）与患者适时沟通.另外除了口头沟通之外书面沟通也要做好,例如病历的书写,尽可能写清楚写明白,避免病历中的字迹无法辨认或不能反映患者的病情的情况.

3.3使用恰当语言提高沟通有效性

沟通行为本质上是一种语言行为,选择恰当的语言进行沟通有利于提高沟通的有效性.有效的语言需满足4个条件.首先,语言具有可领会性,即选择可领会的表达,以便说者和听者之间能够相互理解；其次,语言要具有真实性,所作陈述合乎实际情况,或具备实现的前提条件；再次,语言要具有正当性,所说的话要遵循正当的社会规范；最后,语言要具有真诚性,也就是指说话要言出心声.

当前医患沟通中对语言的使用常常不能达到上述要求,尤其是在语言真诚性和可领会性方面.在调查中发现,由于医患关系紧张,有的医生为了避免日后出现纠纷,往往会夸大病情,导致患者恐惧和心理上压力.不仅于患者康复不利,而且还会造成患方对医生和医院不信任,同时也会造成患者的流失.也有的医师告知病情时倾泻式地宣讲,不管对方能否理解和接受.其实这样做的效果并不好,常常令患方感到一头雾水,茫然而不知所以.医患沟通应使用可领会的语言,简明扼要,浅显易懂,不要用生僻难懂词汇,避免照章宣科.介绍病情要全面、客观、真实,不能只交代好的预后,或者只交代差的预后.并且,沟通要持续、反复进行.患者病情是复杂的,随着医生的检查和治疗,患者的病情在不断地变化,医生对患者病情的认识会不断地深入,因此沟通也要反复进行,不断跟进.

3.4切实保证沟通中患方话语权

鉴于医学知识的专业性和信息不对称,普通民众对此往往是一知半解,作为专家的医方代表着不容置疑的权威,在医患沟通中居于绝对优势地位.在本次调查和其他学者所做的调查都反映出这样一种现象,患者和家属对于医务人员开出的药方和提供的治疗方案,往往只能被动接受和服从,难以做出准确合理的判断.由于医患间不平等交往地位的存在,患者始终处于弱势地位,丧失了应有的话语权以及思想和言语的自由,造成沟通效果的极大弱化.

为实现医患之间的良性沟通,必须拒绝这种独白式的会话.医务人员应该认识到,医患之间虽然在掌握的信息上有差别,但是在人格上是平等的.在治疗疾病的过程中,医患之间是合作关系,命令-执行式的互动只会让患方反感,无法发挥主观能动性,在医疗过程中只是被动配合,而非主动合作.医患之间应该进行平等协商式的交流,发挥言语的驱动力和约束力,在医患之间达成相互理解和共同认识.

3.5建立健全沟通制度,保证患者知情同意

调查显示沟通中存在告知不全、不详细,甚至未告知的问题.医疗机构要制定详尽的沟通告知制度,细化每项告知内容、具体要求及注意事项；医务人员要充分尊重患者知情同意权,切实做好入院告知、治疗过程告知、创伤性操作告知、改变治疗方案告知、治疗风险告知及在其他环节上告知.

医务人员在治疗方案的选择上也要考虑和尊重患者的意见.虽然在诊疗过程中,医生有权进行独立自主的诊断、调查疾病、出具相关医学证明以及选择合理的医疗方案,但是患者是疾病的切身体验者,医疗过程不能唯科学化,而应当考虑患者的感受.传统的医患关系中医生和患者的关系犹如父母与子女,医生代替患者做决定,同时要求患者服从医生的绝对权威,但是医疗父权在当前的诊疗活动中已经丧失了其存在的基础,因此医务人员需要转变观念,在医疗过程中务必设法取得患者及家属的理解配合,切忌向度决策,以有效沟通达成共识,以协商的方式解决问题.

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（收稿日期：2013-05-30本文编辑：李继翔）