预防抗生素在普通外科手术中的应用

摘 要：通过我院对大肠手术、脾切除和胆囊切除中预防抗生素的不同使用方法,评价药物在不同给药方案中的作用,了解预防抗生素的应用原则及规律,为合理用药提供依据.

关 键 词：预防抗生素；外科手术；SSI

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0245-01

医院最常见的感染及外科手术的重要并发症为手术部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）.在过去的医疗条件下,医院手术往往会引发术后的感染,导致病患不必要的痛苦和麻烦.但是随着社会医疗条件的改善、医院清洁设备的更新,以及医护工作人员与病人的对预防术后感染意识的提高,各种术前准备,诸如：手术病人术前淋浴、皮肤消毒、手术室空气消毒、手术医生洗手或戴消毒手套等措施在医院手术前后大范围推广.由此,由SSI带来的危害已经至较低水平.尽管如此,仍有报道SSI发病率达10.97%之高[1].这给我们带来了疑惑,对医疗环境与条件的大幅度改善,为何没能杜绝SSI的发生,这是我们医护工作者值得深思的问题.在长期实践中发现,预防抗生素的应用是避免SSI发生的一项重要举措.但是,如何规范和正确地使用预防抗生素,是临床医师在诊治病情时亟待解决的问题.以下,我们通过本院对大肠手术、脾切除和胆囊切除中预防抗生素的不同使用方法,评价药物在不同给药方案中的作用,给合理用药提供依据.

1资料与方法

1.1大肠手术组：遴选去年我院结肠、直肠患者进入随机对照研究：单药组,29例,术前30min静注头孢曲松钠2.5g,甲硝唑1g；多药组,32例,术前用药同单药组,术后继续使用上述给药方案3d以上.其他治疗措施两组相同.回顾过去5年中339例择期大肠手术两种预防性抗生素的应用：采用单药组给药方式共计158例,采用多药组给药方式共计181例.

1.2脾切除组：30例脾切除患者,使用抗生素1d以内者13例,使用抗生素1d以上者17例.抗生素主要为：青霉素类、头孢类等.

1.3胆囊切除组：498例胆囊切除术预防抗生素使用情况：①78例术前使用头孢类,术后不再使用；②420例术后继续使用头孢类2d以上.

2结果

2.1大肠手术组：结肠、直肠手术中预防抗生素应用的随机对照研究表明：单药头孢组感染率为4.7%,多药组为7.1%,P>0.05.339例择期大肠手术两种预防性抗生素的应用结果表明：头孢类+甲硝唑应用1d感染率为4.9%,头孢菌素+甲硝唑术后应用2d感染率为5.1%,P>0.05.

2.2脾切除组：61例脾切除术的回顾性研究表明：预防抗生素应用组感染率15%,应用2d以上感染率13.8%,P>0.05.

2.3胆囊切除组：开腹胆囊切除术的回顾性研究表明：术前应用头孢类感染率为0%,术后多次组为1%,P>0.05.

3讨论

3.1SSI的影响因素：在预防抗生素广泛应用前,大肠癌手术的SSI发生率为20%～40%,使用后,SSI下降至2%～5%.但奇怪的是,在随着大量新型抗生素的投入使用,感染率并没有表现出人们期待的下降,这提示,除了细菌感染外,还有其他影响SSI的因素.经医护人员长期经验总结如下：①病患个体差异,如肥胖或营养不良；②患者对感染的抵抗力；③手术种类：清洁或污染手术；④备皮处理的方法；⑤术区消毒；⑥手术时间；⑦手术操作的影响；⑧手术室空气洁净度等.

3.2预防抗生素应用的目的：在外科手术实施过程中,难免会使得局部皮肤受损,使皮肤失去完整性,从而导致保护屏障的缺失,细菌等乘虚而入感染腔内器官,引发术后切口感染.在诸多手术失败原因中,术后感染占了较大的比重.对于心血管手术的感染则更为严重.预防抗生素的应用则可以最大程度的杀灭或抑制手术区来自各种环境下细菌的滋生,降低术后细菌感染概率,该手段是防止术后感染及引发并发症的关键措施之一[2].

3.3预防抗生素应用的时间和给药方式：据文献资料记载,研究者用青霉素预防豚鼠术后感染的试验表明,术前使用抗生素可显著降低SSI,但是随着使用时间的推移,切口感染率随之上升.在手术4h后用药,则达不到降低SSI的目的,用药已不起任何作用[3].以上阐述表明预防抗生素使用的时间对于切口的愈合起相当重要的作用.对本研究来讲,静脉注射药物必须在术前1h内使用,静脉给药数分钟后血和组织中就可达到较高的浓度.从药代动力学角度分析,肌肉注射药物到达较高浓度需要经过一定的时间,因此据统计肌注药物的给药时间一般在术前30min内.口服药物需通过胃肠道吸收,有效成分入血,该时间较长,所以一般在术前1～2h间服用口服抗生素.从药物吸收情况可见,一般术前预防抗生素使用途径为静脉注射.当然,预防抗生素的使用量可根据具体情况作相应调整,如手术时间≥4h,则适量追加抗生素的使用量；如手术失血较多,导致药物浓度在血中浓度下降,则也需增加抗生素使用量；如术后感染,则须将抗生素的预防性改为治疗性,即持续性用药.反言之,长时间的使用抗生素不能降低切口感染率.关于抗生素剂量的选择,目前普遍选择中剂量应用于一般患者,最大剂量则应用于重症感染者[4].

3.4预防抗生素的指征：近几年,随着研究的深入,预防抗生素已广泛应用于术前,但并非所有手术都需要使用预防抗生素.据文献报道记载,疝补术预防应用抗生素对SSI发生无显著差别,试验表明手术过程中清洁程度较高,一般可避免预防抗生素的使用.故如果手术创伤较小,则无需使用预防抗生素.如滥用抗生素则会导致严重的后果.另外,对于预防抗生素的应用过于依赖则可能导致临床医护人员对手术环境、器械清洁度的忽视.反言之,对于术后高危患者而言,如缺乏预防抗生素的使用,那将是灾难性的.其应用指征为：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②术中会产生污染的手术,如支气管和肺手术、消化道手术等；③术前已有污染的手术,如开放性伤、胃肠道闭合伤等；④高危病人,如营养不良、年龄大于70岁的病人、患有糖尿病、甲亢或肺部等慢性疾病、肝肾功能不良或接受化疗、激素、抗代谢药治疗的病人；⑤一旦感染后果严重的清洁大手术,如乳腺癌根治术、门静脉高压症的巨脾切除术或分流、断流手术；⑥手术过程中的失血、局部缺血、组织坏死的病人；⑦进行生物医学材料置人的手术如人造血管移植术、人工关节置换术、心脏瓣膜置换术；⑧术前一周有发热、寒战、既往手术史及肥胖的病人.

3.5用药方案的选择：预防性抗生素的使用从原理论上市获得细菌培养与药敏试验产生结果的经验性用药.所以需要明确感染部位和性质及感染病菌为何种菌属、该菌是否为耐药或敏感菌,基于以上判断再选择用药.如污染来自空气,主要为G+球菌；下消化道手术,污染菌多为G-菌；外科病人肺部感染,1/4是G+球菌,3/4是G-杆菌；尿路感染主要是大肠杆菌；胸、腹、盆腔感染主要是G-肠道杆菌或非发酵菌,也可有厌氧类杆菌和肠球菌；头、颈、四肢创伤或手术后感染,病原菌主要是G+葡萄球菌；静脉导管感染主要是G+葡萄球菌,但G-杆菌也不少见,有时还有真菌.如术后发生SSI,再使用抗生素就属治疗性,说明原先使用的预防抗生素无效,必须更改抗生素的种类.如果G+球菌是主要怀疑对象,可用青霉素或第二代头抱菌素.对G-杆菌,可选用氨基糖苷类抗生素、喹诺酮或第三代头孢菌素.怀疑厌氧菌参与感染时,还需加用抗厌氧菌药.简言之,抗生素的应用必须基于病情的正确判断、熟悉抗生素种类、了解药敏和耐药情况.此外,不同的手术部位与切口程度,也直接影响着对抗生素的选择.在预防抗生素应用之前必须对病患进行全面了解之后实施个体化治疗.

总而言之,预防抗生素的应用在外科领域占重要位置.近年来,新型抗生素不断涌现,在使用时扩大了选择范围.问题在于抗生素不合理应用及滥用使得耐药菌广泛出现,对降低SSI的作用大幅减小.因此,我们必须重视预防抗生素应用在外科手术中的应用.