聚焦口腔颌面外科4大诊疗新理念

提起口腔颌面外科,可能很多读者会感到有些陌生.不过,若提起唇裂、腭裂、口腔肿瘤、颌面损伤、涎腺肿瘤、淋巴结炎、面神经炎、三叉神经疾病等,相信大家一定有所耳闻.通俗地说,口腔颌面外科是研究和治疗口腔、颌面部疾病的一门学科.口腔颌面部疾病不但会导致患者生理上的病痛、容貌的畸形、更可导致语言、吞咽、咀嚼、呼吸功能等一系列口腔功能障碍,对患者身心造成双重打击.近半个世纪以来,随着医疗技术和计算机技术的飞速发展,口腔颌面外科的诊治理念也发生了翻天覆地的变化.

聚焦口腔颌面外科4大诊疗新理念

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科教授孙坚

新需求催生“新学科”：“功能性外科”应运而生

从过去单纯追求治愈率、存活率（“保命”）,转变为“生存率和生存质量”并重,“要活得长,更要活得好”.

随着生活水平的提高,医患双方对疾病治疗的期望已从原来的单纯追求治愈率和生存率,上升到了生存率与生存质量并重的新高度.由此,一种新的理念――口腔颌面-头颈功能性外科应运而生.

口腔颌面-头颈部功能性外科以保存和恢复口腔固有功能为目的,具体体现在三点：一是切除病变组织、保存正常的组织.对良性肿瘤而言,应仅切除肿瘤组织,尽可能地保存正常组织,特别是口腔颌面-头颈部重要的器官,如唇、舌、眼睑、鼻翼等对称性器官；对恶性肿瘤而言,应在遵循“无瘤”操作原则的基础上切除癌瘤组织,尽量保存正常组织,不应轻易将有用的组织切除.二是对缺损的组织进行修复和再重建,以恢复原有器官的功能和外形,便于患者术后咀嚼、语音、吞咽和通气功能的恢复.三是避免破坏正常的解剖结构,因为口腔颌面-头颈部结构复杂,手术涉及的重要结构和器官繁多,术中若不注意对重要结构的保护,将严重影响患者术后的功能和生存质量.

tips：

功能性外科主要包括功能性保存性外科和功能性修复性外科两种.前者被认为是“微创外科”的良好体现,后者则与当代数字医学的发展、理工医多学科协作密不可分,是个体化诊疗理念的具体体现.

新理念带来“新模式”：要切肿瘤,更要保存并重建功能

从过去强调“扩大根治、超根治”,转变为更关注健康组织的保存与受损组织的功能重建.

在二十世纪上半叶,大多数外科医生认为治疗肿瘤应尽可能广泛根治,甚至切除整个器官,以求获得更高的术后生存率.然而,随着时间的推移,人们逐渐认识到,肿瘤广泛性切除虽然能显著提高患者的术后生存率,但手术风险变大,术后并发症明显增加,很多患者术后的生存质量很低,不得不面对因手术造成的功能障碍和外形改变所带来的痛苦.于是,越来越多的外科医生对“广泛切除”的理念提出了质疑,并逐步倾向于实施以“切除的同时保存功能”为主的治疗模式,即功能性保存性手术.

在口腔颌面-头颈外科领域,二十世纪四五十年代,医学界强调“整块”或“大块”切除,以后又相继提出“扩大根治”和“超根治”的概念.上述扩大根治手术虽然在当时确实挽救了很多晚期恶性肿瘤患者的生命,提高了生存率,但由于口腔颌面-头颈部组织的大量缺失,患者在术后不得不承受面部畸形、严重毁容和诸多功能上的障碍,生活质量严重下降.随着研究的不断深入,尤其是多学科综合治疗模式的引入,人们对恶性肿瘤的治疗更加趋于理性,更注重可保存组织的存留和肿瘤原发灶切除术后缺损的修复,提高患者术后的生存质量.

新技术引领“新潮流”：外科手术进入精准预制（置）、微创时代

计算机辅助外科系统的诞生,使口腔颌面外科医生可以在术前为患者预制（置）和模拟手术方案,做手术时不再“凭感觉”.

随着计算机技术的发展,数字医学与外科手术之间有了紧密的结合,手术的精准度明显提高,医生能够在手术前应用计算机技术对肿瘤以及颌骨的切除、缺损颌骨的重建等进行手术方案的设计、手术过程的模拟、手术效果的预测和评价,从而为患者选择最佳的手术方案.同时,医生还可以根据模拟手术的结果,制作各种手术导板,并运用实时导航技术,确保手术的精确性,并可即刻验证手术效果.我们曾收治过一名37岁的女性患者,患下颌骨纤维黏液瘤,需要行双侧下颌骨节段性切除+髂骨肌瓣重建手术.术前,我们先通过医学图像处理软件在计算机上模拟手术、设计手术方案（图1）；术中,我们按照术前计算机设计的方案进行下颌骨切除和精确的重建手术,并完成义齿修复（图2）.在计算机辅助下做手术,手术创伤减少了,手术时间缩短了,并取得了令医患双方都满意的面部形态和咀嚼、张闭口等口腔功能.

图1术前计算机模拟设计手术方案

图2术前、术后对比照片

“以人为本”构建新型医患关系：同参与、勤沟通、获信任

过去,治疗过程由医生全权决定,患者只能被动接受.如今,患者可以主动参与治疗全过程,医患双方在充分沟通、相互信任的基础上完成治疗.

在病魔面前,医生和患者应当是一个整体,医患双方应当是平等的,如何从思想、情感、心理状态等方面相互沟通,并达到彼此间的信任,是非常重要的.一般地说,医生大多从医疗原则、患者全身状况、手术可行性与风险等因素来考虑,比较全面.患者多根据自身的某一点进行考虑,如口腔颌面部肿瘤患者多会忧虑和恐惧肿瘤是否根治、术后颌面部是否产生较大畸形影响功能、畸形能否修复等.这时候,医生必须针对患者的各种顾虑,进行针对性解释和说服,既要尊重患者的要求,又要恰如其分地解释和善意诱导,务求能够使医患双方在治疗方案上达成共识,使患方从“被动接受”变为“主动参与”.

五年前,一位63岁的男性患者因左舌缘鳞状细胞癌在我们病区接受手术治疗.他年轻时就嗜好烟酒,至发病时已有30余年嗜烟酒史.手术前,患者存在种种顾虑,一度曾表示要放弃治疗.我们向其说明嗜好烟酒的危害,告诫其术后一定要戒除烟酒,并就治疗方案、手术并发症、术后定期随访等情况与其反复沟通.在取得其理解和配合后,为其实施了左舌缘局部病灶扩大切除术+左侧肩胛舌骨上淋巴清扫术+邻近舌瓣转移修复手术,手术顺利.术后,患者彻底戒除了烟酒嗜好,每月坚持在门诊随访复查,目前情况良好.Q&A

大众医学：口腔颌面部肿瘤的发病率高吗,近年来的发病趋势如何,哪个年龄段较高发?

孙坚教授：口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一,舌癌最常见,其次为颊黏膜癌、牙龈癌、腭癌和口底癌.据国内资料统计,口腔癌占全身恶性肿瘤的1.9%～3.5%；占头颈部恶性肿瘤的4.7%～20.3%,仅次于鼻咽癌,居头颈部恶性肿瘤的第2位.口腔癌好发于老年人,以男性多见.近年来,口腔癌的发病年龄呈现“两极分化”趋势,即老龄化和年轻化并存.同时,女性患者的发病率也有上升趋势.

大众医学：口腔颌面肿瘤常有哪些表现,如何早期识别,以便尽早就医?

孙坚教授：口腔颌面肿瘤早期的表现有：①口腔颌面部出现新生物,表面呈颗粒状,菜花样或早期出现溃烂、疼痛等症状；②舌、颊等部位出现不明原因的疼痛,麻木；③牙齿不明原因的疼痛,迅速松动、脱落等；④口腔或颜面部的溃疡持续两周以上不愈合；⑤不能解释的口腔黏膜出现白色或红色的斑块及浸润块.

不过,一些口腔颌面肿瘤早期可无明显症状,有时易被误诊为慢性炎症、溃疡病、牙病或肉芽组织增生等,而待症状明显时,多半已到中晚期,为根治带来困难.因此,预防肿瘤的发生是关键.具体措施包括：消除外来的慢性刺激因素,及时处理残根、残冠、错位牙,磨平锐利的牙尖,去除不良修复体和不良的义齿,以免口腔黏膜经常受到刺激或损伤,诱发癌肿,特别是舌、颊、牙龈癌；注意口腔卫生,不吃过烫和刺激性的食物；定期进行口腔预防保健治疗；戒除烟酒；从事户外曝晒或接触有害工业物质的工作时,应加强口腔防护；避免精神过度紧张和抑郁；不讳疾忌医,发现病变应及早就医,力争做到早期发现、早期诊断和早期治疗.

大众医学：怀疑可能存在口腔颌面部肿瘤者,通常需要做哪些检查以便确诊?

孙坚教授：毫无疑问,发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医,有的需要拍X线片,做B超、CT或磁共振.根据疾病症状、局部情况、影像学表现,医生一般可作出初步诊断.口腔癌的明确诊断一般需要做局部活检或穿刺抽吸后经病理切片,在显微镜下确诊.若基层医院不能确诊,应及时到上级医院诊治,大型综合性医院都设有口腔专科,在口腔癌的诊断治疗上具有丰富的经验.

大众医学：口腔颌面部肿瘤都需要手术治疗吗,手术创伤大吗?

孙坚教授：治疗口腔颌面部肿瘤,应树立综合治疗的观念,即根据癌肿的病变情况（组织来源、分化程度、生长部位、病变大小、淋巴结转移等）和患者的全身状况来决定治疗方案.治疗措施有手术切除、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、冷冻治疗、激光及中草药治疗等.目前,手术仍是治疗口腔颌面部癌最主要和有效的方法,适用于良性肿瘤或用放射线及化疗不能治愈的恶性肿瘤.手术的创伤取决于手术的范围.手术时,医生会根据不同口腔颌面肿瘤原发灶的位置、病理分类、浸润深度、浸润模式、分化程度、临床分期、病程时间和瘤体周围组织情况等综合因素来确定切除范围,避免因“多切”而导致功能障碍,或因“少切”而导致肿瘤复发.

专家简介

孙坚

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科副主任、教授、主任医师、博士生导师,中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会修复重建协作组组长、肿瘤学组委员、口腔颌面修复专业委员会常委,中华医学会整形外科学分会肿瘤整形外科学组副组长,上海市口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤医学专业委员会副主任委员.率先在国内成功开展多项高难度、功能性、开创性的手术,擅长口腔颌面-头颈部各类肿瘤的根治手术和术后缺损的修复与器官功能性重建.

专家门诊：周一、四上午