消化性溃疡临床心理学路径应用

点赞:6187 浏览:21901 近期更新时间:2023-12-19 作者:网友分享原创网站原创

摘 要:目的通过对中西医和心理学领域关于消化性溃疡文献的搜索整理,归纳出一套临床干预路径.方法文献查找及归纳.结果基本了解学界对于消化性溃疡的干预方法,提出自己的改良观点.结论目前临床对消化性溃疡的心理干预多采用健康教育,没有系统的心理临床路径的干预模式.

关 键 词:消化性溃疡;心理;临床;干预路径

中图分类号:R395文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)03-0-03

消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,也可以发生于酸性胃液接触的任何部位,如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠及具有异位胃粘膜的Mecke1憩室,是一种多发病、常见病.本病绝大多数患者是以中上腹疼痛起病,或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状.消化性溃疡疼痛特点:长期反复发作;反复周期性发作;溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性;十二指肠疼痛多出现中在上腹部,或在脐上方或在脐上方偏右处.


1国外对于消化性溃疡的研究情况

溃疡病的发病原因和发病机制迄今尚未完全阐明,大量研究表明消化性溃疡的发生是由一种或多种有害因素引起的.各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等,通过不同途径或机制,导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱,均可促发溃疡发生.

1.1消化性溃疡(PepticUlcer,以下称PU)致病因

临床上将PU致病的主要病因大致分为三类:一是幽门螺杆菌;二是非甾体类抗炎药;三是其他因素,包括遗传、精神心理、饮食习惯和生活事件等.

1.1.1幽门螺杆菌(HP)

1983年,澳大利亚学者Marshall和Warren自人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌(Helico-bacterPylori,HP),使PU的病因学和治疗学发生了重大变革:一是PU患者的HP检出率明显高于对照组[1];二是HP感染者发生消化性溃疡危性显著增加[2];三是大量临床研究证实,成功根除HP后溃疡复发率明显下降[3].

1.1.2非甾体类抗炎药(NSAIDs)

美国每年约10万患者因使用NSAIDs出现不良反应入院,其中15%~25%导致消化性溃疡[4].国外有学者对1625例NSAIDs服用者长期随访发现,服用NSAIDs导致PU的危险系数为2.12,比HP感染阳性的意义更大[5].已有PU的患者继续服用NSAIDs,溃疡愈合后其再发率为35.8%,对照组为8.3%[6].

1.2消化性溃疡的药物治疗

治疗原则是消除症状,促进溃疡愈合;预防复发和避免并发症;选择药物要效果好、价廉、使用方便和个体化;必要时手术治疗.

根除HP治疗是消化性溃疡治疗的关键.胃溃疡与十二指肠溃疡在治疗上相同点在应用制酸药物(包括H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂及一般碱性药物)杀灭HP;不同点是胃溃疡的治疗需用促进胃排空药物;而十二指肠溃疡则不宜应用,而多用抗胆碱药物.目前多使用联合治疗方法进行HP根除治疗.三联疗法为一种铋剂或PPI加上两种抗生素.如初次治疗失败可使用铋剂+PPI+2种抗生素的四联疗法.

2中医对消化性溃疡的研究

2.1定义及临床表现

中医认为消化性溃疡属于“胃脘痛”的范畴,以上腹部疼痛为主要表现,是一种常见的慢性病.凡由于脾胃受损,气血不调所引起的胃脘部疼痛,称之为胃痛,又称胃脘痛,发病时常伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状[7].

2.2中医对于消化性溃疡的病因病机解释

中医认为胃痛的发生主要是由外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素,影响了胃气的和降,导致气机不畅,不通则痛.根据具体辩证不同,对于胃痛的解释有如下几种.

2.2.1寒邪客胃,气机郁滞

外感寒邪,客于胃腑,寒性凝滞,阳气被遏,气机不畅,寒主收引,胃络拘急,气血不通,不通则痛,故胃卒然暴作.寒邪得温则痛减,遇寒则痛增;热能胜寒,故喜热饮;胃无热邪,故口淡不渴;苔薄白属寒,脉弦主痛,紧主寒.

2.2.2饮食不节,脾胃受损

暴饮暴食,宿食停滞;或过食生冷,寒积胃脘;或恣食肥甘辛辣厚味,湿热中阻;或饥饱失常,脾失健运,均可损及脾胃,以致脾胃气机不和,遂成胃痛.寒湿内阻,则有中脘胀闷,泛吐清水,得温痛减,苔白腻等气机不运之象.

2.2.3情志失畅,肝胃不和

抑郁恼怒,神智不畅,致肝失疏泄,横逆犯胃,气机阻滞,而成胃痛.脘痛连胁,嗳气,每因情志因素而痛.

2.2.4体虚久病劳累,脾胃虚弱

禀赋不足,或久病脾胃受损,或劳倦过度,均可导致脾胃虚弱,或为中焦虚寒,胃失温养,或为胃阴不足,胃失濡养,而致胃痛隐隐.

2.3中医对于消化性溃疡的鉴别

中医概念中,胃痛与胃痞、真心痛、胁痛、腹痛的症状有一定的相似性,但是却又不尽相同.

2.3.1胃痛与胃痞

胃痛以疼痛为主;胃痞则是心下痞塞满闷,触之无形,按之不通的病症.

2.3.2胃痛与真心痛

胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛,有反复发作史,一般无放射痛,伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候;典型真心痛是当胸而痛,且多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛,痛引肩臂,伴有心悸气短,甚至汗出,病势危急.

2.3.3胃痛与胁痛

胃痛以胃脘部疼痛为主症,多伴泛酸、嘈杂;胁痛以两肋疼痛为主.

2.3.4胃痛与腹痛

胃痛指心窝以下胃脘部发生疼痛;腹痛是胃脘以下,耻骨毛际以上部位发生疼痛.2.4中医对消化性溃疡的干预手段

中医针对外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素进行干预的治法常以理气和胃止痛为基本原则.邪实者以祛邪为急,正虚者以扶正当先,虚实夹杂者则应邪正兼顾.

沙洪杰用平胃安中汤治疗消化性溃疡,分为脾胃虚寒、肝胃不和、瘀血阻络、脾胃阴虚四型,在治疗中随症加减,治疗上以扶证祛邪为法[8].王红、王芳等把消化性溃疡分为五型:肝胃不和型采用疏肝理气,和胃止痛法;脾胃虚寒型以温运脾阳、健脾和胃为法;肝胃瘀热型以清热和胃、疏肝止痛为法;胃阴不足型以滋阴养胃、佐以调气法;瘀血阻滞型以逐瘀通腑,缓急止疼为法[9].任小强认为消化性溃疡属中医学胃脘痛范畴,辨证以寒、热、虚、实,气滞,血瘀为纲,治宜疏理气机以止痛,分4型进行辨证治疗[10].金强用黄芪桂枝五物汤加减治疗,总有效率显著高于对照组(P<0.05)[11].陈挽澜采用疏肝健脾活血法并结合中医证型加减治疗,总有效率显著优于对照组(P<0.05)[12].陈平采用黄芪建中汤加味治疗消化性溃疡,总有效率94.85%[13].

3心理学对消化性溃疡的研究

在生物-心理-社会医学模式的指导下,学界逐渐发现引起PU的因素除了HP以及NSAIDs外,包括遗传、饮食习惯、吸烟饮酒、生活状态及生活事件、精神等因素都与PU发病有关,尤其是老年消化性溃疡与精神心理因素的关系较年轻人更加密切.因此,学界针对上述心理因素进行了广泛研究,具体研究结论如下.

3.1遗传

PU患者家属中,PU的发病率显著高于正常对照组;单卵双生儿患消化性溃疡病者占50%,双卵双生儿仅占14%[14].

3.2饮食习惯

饮食无规律和暴饮暴食与PU密切相关,不良习惯可影响消化功能,造成消化不良,而消化不良可削弱胃粘膜的屏障作用,并影响粘膜的修复[15].爱吃零食也被认为是PU易发因素之一,因为吃零食后,刺激胃酸分泌,多余的胃酸损伤胃及十二指肠粘膜,造成PU[4].

3.3吸烟饮酒

研究指出,吸烟者较不吸烟者PU发生率高2倍[4].而关于饮酒诱发PU这一结论,目前学界尚存在争议.有的学者认为饮酒量和年限与PU显著相关.因为酒精可对胃粘膜产生刺激而破坏胃粘膜屏障;促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增加;影响幽门括约肌的关闭功能;减少胃十二指肠粘膜内的血流量,促使溃疡的发生及复发[16].而Peterson、Bart的研究结果指出饮酒与PU并没有明显相关[17].

3.4生活状态及生活事件

某些整天处于紧张状态或过度疲劳的职业人群,容易出现PU甚至消化道出血.其机制与精神紧张、过度疲劳、熬夜等可致植物神经功能紊乱,粘膜血流异常而导致缺血缺氧,进而促使溃疡形成[18].人们生活中面临的各种问题也称应激源,造成心理应激并可能进而各种躯体症状,属于心身疾病.Venstein的研究结果表明生活事件刺激会导致PU的产生[19].

3.5精神因素

紧张、焦虑、情绪波动大会引发PU,具体促发溃疡的机制尚不清楚,有的研究结果表明,紧张、焦虑和过分压抑等情绪,可通过下丘脑-垂体-肾上腺通路而影响消化系统功能,进而与PU的发生密切相关[20].美国对4500位成年人进行13年跟踪观察,其中68%承认自己有紧张情绪,208位患有PU,相对危险性为1.4~2.9[21].此外,大多数PU患者都有焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁等明显的不良情绪,情绪障碍(广泛性焦虑障碍)也是PU的一个致病因素[22].

3.6人格因素

Piper(1977)等人研究发现消化性溃疡患者更多具有内向神经质特点,表现为人际关系淡漠、刻板、僵化和保守的倾向,孤僻、好静、悲观,遇事思虑过度,易怒但又常压在心里不能发泄出来.卢云芳研究发现极端A型性格与消化性溃疡关系密切[23].张晓萍,杨泽之认为具有这些性格的人好胜心强、雄心勃勃,有时间紧迫感,心理上经常处于紧张、急躁、焦虑、忙乱状态,情绪反应激烈[24].消化性溃疡患者中具有A型性格的十二指肠球部溃疡的患者是胃溃疡患者的2倍,说明A型性格的人群更易患十二指肠球部溃疡.卢宁等研究发现消化性溃疡患者的个性多为内向情绪不稳定性,并证实这种个性倾向是消化性溃疡发病的主要危险因素之一[25].

3.7社会支持与应对方式

社会支持的缺乏使个体得不到情感的支持,无安全感,不易保持身心健康.社会支持的缺乏是消化性溃疡的高危因素[26].Medalie等研究发现消化性溃疡和应对方式明显关联[27].黄慧婷发现消化性溃疡患者的消极应对分明显高于正常对照组[28].

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4A型行为量表研究

在国外研究中,A型行为的鉴别诊断方法大致有两种,一是录像临床检查,也称为定式晤谈,是由弗里德曼和罗森曼开发的第一个TABP检测工具;另一种则是各种自评式问卷调查,包括Jenkins活动测量问卷、FraminghamA型行为量表和德克萨斯A-B型行为测验.上述量表中,测试效果最好的是VCE(SI),因为晤谈时能提供一种唤起特定行为和情感外在表现的环境,通过对其言行的观察和评定而得到阳性结果.而大多数自评问卷因为受到主观影响,个体对于自身的阳性行为表现未能察觉而造成测试效果与SI比较而言略差.但量表比起SI而言,对于实施者技术要求不高,简单方便,因此仍然具有很大的使用空间.

5临床心理干预

5.1消化性溃疡传统治疗手段的不足之处

目前临床上对消化性溃疡的心理干预多采用常规健康教育模式.随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,它要求把人看成是一个多层次的,完整的连续体,在健康和疾病问题上,要同时考虑生物的、心理的和行为的,以及社会的各种因素的综合作用.消化性溃疡是典型的心身疾病,是内在因素和外在因素相互作用的结果.5.2消化性溃疡临床心理干预

消化性溃疡患者心理干预的方法也从最初单纯的认知疗法(目前常用的主要是理性情绪疗法、自我指导训练、Beck认知治疗和问题解决治疗等)逐渐发展为认知疗法与行为疗法相结合进行干预.其中行为疗法针对消化性溃疡患者焦虑抑郁情绪的主要干预手段是渐进肌肉放松训练.近来又引入了以绘画治疗、书法治疗、音乐治疗为代表的艺术心理治疗手段对患者进行干预,让患者置身于安静缓慢的情景中,与原本A型行为进行拮抗缓和原本焦虑的情绪.

综合对消化性溃疡的临床干预手段以及心理社会因素研究,我们发现,对消化性溃疡进行心理的临床干预大部分都是结合了健康教育或者以某个单一心理技术进行临床干预,在人员上都是以传统医生和护士为主.在方法上,还是以知识的传播和单一技术即时干预为主,没有真正地与心理咨询、心理治疗的各种技术紧密结合起来.在对患者的心理支持上,停留在一般的理解和同情,是站在医护人员的角度,指导病人怎么去改善自己的行为,未能做到帮助患者化解生活矛盾,也未能让患者在离开医院之后能够凭借接受到的临床心理干预方法得到成长.

在对消化性溃疡的心理社会因素的研究中,研究还是比较深入,从各个方面阐明了消化性溃疡病人是怎么被这些心理社会的因素影响,从而可探讨出一些改善患者生活质量和生理指标的具体方法.但这些研究主要还是探讨这些因素是怎样对消化性溃疡的发生发展转归起到作用;另外还有这些因素之间的相互作用,也根据每个因素的特征提出了一些具体的干预手段,只是这些手段没有从中进行临床上的实验验证,并且也没有把各种手段系统地结合到一起形成完整的临床路径.