临终关怀患者压疮的预防和护理

【摘 要】压疮是身体局部组织长期受压,血液循环受到阻碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死,又称为压力性溃疡.而临终关怀期患者是压疮的高危人群.如何提高临终患者的生活质量,维护其尊严,做好临终关怀患者的压疮预防与护理尤为重要.为体现临终关怀,本科将压疮的预防与管理纳入护理工作的重点之一,经过临床实施,取得了较好的效果.

【关 键 词】压疮；临终关怀；护理

压疮是身体局部组织长期受压,血液循环受到阻碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死,又称为压力性溃疡.国际NPUAP-EPUAP给压疮的定义为：压疮是指皮肤或（和）皮下组织的局部损伤,通常位于骨突部位.这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的.而临终关怀期患者是压疮的高危人群.据统计,发生压疮的老年人比无压疮的老年人死亡率增加4倍,如压疮不愈合,死亡率增加6倍[1].如何提高临终患者的生活质量,维护其尊严,做好临终关怀患者的压疮预防与护理尤为重要,现将护理体会介绍如下.

1评估临终关怀患者压疮发生的危险性

1.1对患者进行充分的评估.疾病的终末期是压疮的高危人群和易感人群,对高危及易感人群和压疮的危险因素进行充分评估是预防压疮的关键.

1.2结合临床判断使用结构性和一致性的方法常规评估新发压疮的危险,目前常用的评估方法有布雷登量表（BradenScale）、诺顿量表（NortonScale）、沃特洛量表（WaterlonScale）等.当诺顿评分法积分≤14分时,提示易患压疮,布雷登评分法,分值越少,发生压疮的危险性越高,当积分在9分或者是以下时,有极高度发生压疮的危险.据统计,使用布雷登评分法对高危患者采取办法后,压疮的发生率下降了50%～60%,每年全国可节约治疗费用4亿元[2].

2临终关怀压疮的预防管理

临终关怀患者强调的是根据患者的意愿和耐受进行压力的重新分配.

2.1马志群等提出要做到“五早五到位”：早评估、早报告、早落实、早指导、早督查,落实到位、评估评价到位、指导督查到位、培训到位、持续改进到位[3].

2.2吴玉琴提出翻身法,对于病情稳定者定期给予翻身,采取翻身采取翻身循环卧位,即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况,每2h一次,严格按时间进行.翻身交替顺序为：右侧位30°→左侧位30°→平卧位.可配合使用30°的翻身枕,从而减小易发部位压疮的风险.

2.3杨丽丽等提出压疮的预防要根据患者的实际情况,做好宣传教育的内容[4].

2.4国际NPUAP-EPUAP提出临终关怀患者要根据患者的意愿和耐受力,每隔一段时间翻身并重新摆放体位.根据患者的偏好、耐受力和所使用的可使压力重新分配的支撑面装置的特点,建立一个弹性的改变体位的时间表.对于在移动中承受显著疼痛的患者,在定期改变体位前20～30min前,预先给予药物止痛.对患者解释翻身的理由后,观察患者的选择,包括他/她是否有一个舒适的体位.对于面临死亡的患者来说,舒适是首要的,或是使他们有条件维持一种单一的舒适体位,某种程度上可以取代预防和伤口护理的重要性.为了改善压力的重新分配和舒适性,可以考虑更换支撑面装置.对于临终关怀患者,争取至少每4小时更换体位,并安置于压力可重新分配的床垫上,如有粘弹性的泡沫材料,或每2小时在一般的床垫上翻身.患者的翻身和更换体位的时间表应个性化,以确保符合患者自身的目标和意愿、临床表现、多种疾病状况的综合情况,以及医疗可行性.记录翻身和更换体位的情况,包括影像因素,如患者的意愿和医疗要求.最新《临床护理实践指南》（2011年版）,对压疮的预防提出,对于“高危人群的骨突出皮肤,可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护”.

2.5保持皮肤清洁、干燥、完整尽可能保证皮肤的完整性,可使用不含香精的温和的皮肤润肤剂,以保持皮肤足够的水分,防止干燥,尽量减少尿失禁可能对皮肤产生的不良影响.各种原因引起潮湿情况都可能引起压疮的发生.潮湿是压疮危险因素评估中一个不可缺少的项目,潮湿的皮肤比干燥的皮肤发生压疮概率高5倍[5].欧盟压疮委员会、法国医疗委员会对应用局部制剂进行了多中心的对照临床研究,发现赛肤润能降低皮肤压疮的发生率.

2.6保证足够的营养和水分临终关怀患者统统存在营养不良,而营养不良是发生压疮的危险因素之一,因此改善患者的营养状况,维持机体营养的动态平衡.对预防压疮发生十分重要.患者病情允许和意愿相一致时,争取保证足够的营养和水分摄入,给予合适的热量和蛋白质饮食.允许患者摄取所选择的液体和食物,每天可提供几顿小餐.对于不能由口进食的患者,给予鼻饲流入机体的各种营养物质,以保证患者的营养需要.

3临终关怀压疮的护理

对于临终关怀期患者来说,疼痛的管理、气味控制、渗出液控制是在压疮护理中与患者舒适度最密切相关的几个方面.

3.1疼痛的评估和护理每次交接班和更换敷料时进行常规的压疮疼痛评估,评估压疮规律和不规律的疼痛.在换药前30min,或换药过程中,以及之后可根据医嘱提供阿片类药物和（或）非甾体抗炎药.根据疾病状况、家庭经济状况和患者的意愿,可为成人患者使用含布洛芬的敷料减轻疼痛.可选用粘帖时间长,能保持一定湿度和温度,吸收创面渗液,维持伤口适量血运和养供.保护新生组织,防止细菌污染的新型敷料,如水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等来减轻患者病痛.对于承受压床疼痛的患者,可听听音乐,变换体位冥想,指导性意念疗法等,可缓解疼痛.

3.2局部创面的处理

3.2.1压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料,最新《临床护理实践指南》（2011年版）提出加以保护[6].

3.2.2压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施,定时换药,清除坏死组织,选择合适的敷料,皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料[6].用抗菌敷料来控制微生物负荷和气味,用水凝胶敷料来舒缓疼痛,达到创面坏死组织自溃清创的效果.用泡沫敷料和藻酸盐敷料来控制严重的渗水和延长粘帖时间等.

3.2.3创面气味的控制用生理盐水彻底冲洗溃疡和创面周围组织,清除坏死组织,对于有恶臭味感染的溃疡可先用双氧水冲洗创面,再用生理盐水彻底冲洗创面.可适当使用抗菌剂来控制已确认的感染和怀疑严重定植的情况,如可考虑局部使用甲硝唑,控制由厌氧菌和真菌感染引起的伤口气味,可考虑用含杀菌剂的敷料（如含银离子、碘、医用蜂蜜）来控制细菌符合和伤口气味.可考虑使用含炭火活性炭敷料来控制气味.在病房里可考虑使用私用的气味吸收装置如：活性炭包、香草、燃烧的蜡烛来吸收房间里的气味,使患者产生舒适感.

4小结

总之,做好临终期患者的压疮护理,让其有尊严的,舒适的,无痛苦的,安详走完人生的最后旅程,是我们护理人员和患者及其家属追求的共同目标.