影像医学的与

四五百年前,以A.Vesalius为代表的众多科学家所开创的近代解剖学,让人类知道了自己的器官长在什么地方；两百多年前,听诊器被发明出来,我们可以听到心脏里的一些声音,但基本上还是一片黑暗；1895年伦琴发现了X射线,使得我们可以大概了解体内的情况；上世纪70年代初,CT被发明了,CT的图像如今已经非常漂亮,几乎可以和艺术比美；上世纪80年怎么发表明了磁共振,磁共振的图像质量以及诊断能力已经达到了一个非常高的水平.

今天的影像医学还需要什么?它的将来将朝着什么方向走?值得每一位影像医学从业者思考.

个性化医学驱动影像融合

说到这里,我想先讲一下医学的发展背景.上世纪,我们已经在医学的研究和发展方面花了很多精力和金钱,但是我们发现所有的慢性、非感染性疾病的控制至今都不是很理想,比如心血管疾病、癌症、代谢性疾病等的发病率还在上升.反思之后就会发现,我们当时的想法可能有点问题.

今天的医学发展趋势应该是朝着预防、预测,个性化和适宜技术治疗方向,朝着生理和心理的全面康复方向发展.现在,大家基本上已经有了共识：医学已经不单纯是一个传统的技术问题,而是一个“人”的问题,是社会、文化和经济的集中表现.在这个基础上,全球很多科学家提出了一些新的思考和变革,包括系统生物学、P4医学（Predictive、Personalized、Preventive、Participatory的简称,即预见性、个性化、注重预防和主动参与）等等,其中有一位叫EliasA.Zerhounl的放射科医生,他提出来的“P4Medicine”在今天已经成为一个非常时髦的词.

影像医学今天已经站在了医学模式改变的门口.我相信,个性化医学可能是新的医学模式的核心之一.而影像医学检查技术,可能将会是个性化医学的核心和基础,改变整个诊断模式,改变影像医学的思考.

EliasA.Zerhounl说过一句话：在过去的30年里,影像医学已经成了所有医学交叉学科的基础,没有一个领域的科学像它那样整合了物理学和计算机科学,并把它们成功地与本学科快速地结合在一起.这说明,影像医学是一个多学科交叉的学科,但是尽管这样,它的发展还是面临着很多问题.

这个学科的细分而导致的碎片化,使得影像医学本身的发展受到了阻碍,今天应该到了整合的时候.刘玉清院士一直在提大影像的概念,他希望综合所有的影像部门在一起工作,把各自不同成像原理组成的图像放在一起,并在此基础上提取有用的信息进行融合.我觉得图像的融合不应该单纯是一个技术问题,更应该是学术上的融合,是各学科的知识点在融合的图像上进行表现.换句话说,我们应该从原来提供纯粹的影像学信息（主要是形态学信息）向提供生物学信息转变.比如CT图像,放大以后可以看到是由像素组成的,像素背后是细胞的结构,哪些是正常的,而哪些是异常的生物学信息,这值得今天的技术和研究人员来思考.

EliasA.Zerhounl的文章里提到的一句话,我觉得非常有意义.他认为：“影像医学将是以空间和时间分辨生物学信息的交叉学科的核心”.也就是说,我们这个学科是在空间和时间的两个领域来进行图像分析,以形态的方式来表现,所以我觉得影像医学将是整个医学发展的重要基础.

影像医学要参与整个治疗过程

我预测,十年后的影像医学将会是以预测、预防为先导,以早期诊断为重点,为预防医学、临床医学和康复医学提供一切与健康有关的、以影像为基础的生物学信息.参与各种治疗计划的制订,是各种治疗计划不可或缺的基础.

我们今天做的工作,只是整个医疗诊断过程中间的一个环节,我觉得我们应该参与整个环节.也就是说,我们今天提供的诊断信息,可能只能帮助临床确定发生什么病变,而没有提供对于整个治疗过程都有用的信息.比如说一个肝癌,我们不能只是关注它是几级,虽然这也很重要,但更多地要关心这个肿瘤的可切除性怎么样,它本身生物学的形态怎么样?它具体的边界在哪里?如果要切除,切了以后它会发生什么反应?如果做放疗,可能会发生什么反应?如果做化疗,又可能会发生什么反应?如果我们能够提供这种综合性信息的话,我们的学科才会壮大,才会真正成为整个临床治疗过程的基石.

随着上述情况的发生有可能会诞生很多影像学的分支学科,我觉得这些分支学科不应再以设备为基础来进行分类,而是以它的Function（功能）来进行分类,比如功能影像学、量化影像学、预测影像学、治疗影像学、分子影像学等.

在2012年的《新英格兰医学》杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）上曾经有一篇文章,叫《迎接精确医学的到来》（PreparingforPrecisionMedicine）,我翻译成“精确医学”或者“精密医学”.它实际上是在个性化医学的基础上发展起来的,借着个性化医学的理念,联合了很多影像的资料,指向的是每个患者的需求.这种以个体为基础的精确医学,显然不单单是放射科医生能解决的问题.这篇文章提到,精确医学需要政府、工业研究、生物医学、药学以及患者等多方面的协作和配合.在波士顿大学医学中心（BostonUniversityMedicalCentre）,已经有一个专门做放射性的量化影像中心（QuantitativeImagingCentre）来研究量化的影像学.我相信影像医学会逐渐向精确的、可量化的方向发展.

跟治疗、影像融合有关的PET-MR,不单纯只是一个设备的融合,这是一个理念和学术上的融合.我本人也希望PET-MR不要像看PET-CT那样成为一个赚钱的机器,它更多地是一个学科发展的重要突破点.PET-MR提供了很多生物学信息,不再单纯只是形态学信息.

今天的影像医学跟治疗关系非常密切,除了最直接的介入治疗之外,海扶刀和磁共振的融合也能发挥很好的治疗作用.海扶刀的超声聚焦治疗非常有效,但是它搞不清温度是高了还是低了,超声本身也没有办法进行非常精确的定位,如果它跟磁共振结合起来,可以通过实时测温、通过非常精确的定位使得治疗达到最好的效果,和最小的损害.这就是治疗影像学.如果我们想预测或者了解某个肿瘤的浸润方式、转移的可能性,可能需要了解肿瘤的生物学信息.比如肿瘤缺氧造成酸中毒,它的pH值会改变,最近的研究表明,它的酸中毒情况跟其浸润转移有密切的关系,所以如果影像学能够了解肿瘤内部的pH值、缺氧情况,对于预测这个肿瘤的发展趋势就会更有把握.而磁共振用超极化的C13来进行测量,能直接测量它的pH值.

随着科学技术的发展,信息技术已经成为今天各个学科发展的重要基础,云计算、移动数字通讯等都会极大地影响影像医学的发展.同时,请不要忘记,我们的发展不要破坏自然环境,也不要破坏人的环境,也就是说,在发展的同时也要考虑安全性.比如,今天的CT已经成为最大的非自然辐射源,我们必须要发展低辐射的CT,这是我们的责任.

影像医生应该是个多面手

此外,影像科医生的培训也非常重要.《放射学杂志》（Radiology）2005年的的一篇文章称,今天我们仍在用上世纪的方式培养放射科医生：看病历、上课、发表论文,也即医教研.在二十一世纪的今天我们应该有些改变,虽然还是医教研,但是应该更要注重提高效率,因为今天的影像已经不再是十几二十年前那样,现在的影像所产生的数据量极大,在这种情况下,我们更要注重效率,提高质量.从科研来讲,现在已经不是单兵作战而是团队合作,网络技术的发达,让同一个研究工作在全世界不同的地方同时展开成为可能,这个效率可能是原来的10倍、100倍.教学现在强调的是自我教育为主,我的理解是,教学已经不再只是知识的获得,而是学习的能力、解决问题的能力的培养.

对于未来的影像医生,我希望他们将来会超出我们很多倍.这个学科的特点决定了我们的工作不单单要求医学的基础非常好,还要求对物理、信息技术非常熟悉；不仅仅要是个医生,还要是个社会学家,这可能对全国所有的医生都是如此,因为我们面对的环境就是这样.未来的影像科医生不单单要具备传统的知识如解剖、病理等,更要注重分子生物学、信息学、循证医学等各种能力的提高.要做到这些不容易,但我相信前途是光明的.

最后,我想做一个小结：首先,影像医学的发展必须更加贴近临床的需要,将影像医学融入整个医疗过程.不管怎么发展,影像医学要解决的是临床问题、人的问题,这是最最重要的一点,我们记住了这一点,这个学科就会越来越壮大,离开了这一点,会是一件蛮危险的事.第二,希望通过技术创新来提高效益,降低成本,比如说智能技术、图像融合、移动通讯技术等.第三,要建立以人为中心的诊疗结构,要把安全放在重要的地位,重新思考影像学科应该怎样进行架构.最后要重视人才的全面发展,要改革本学科医生的培训方法,要用二十一世纪的教育方法来培养下一代的医生.

在这里,我希望像我这样的老一辈医生能多做点贡献,希望年轻的医生能够更好地学习,一起来迎接影像医学的明天,来迎接中国影像医学的辉煌时代.