网站原创【关 键 词】血液透析穿刺；检测性动脉瘤
1临床资料
患者男性,40岁,诊断：多囊肾,慢性肾功能不全（CKD5期）于2011年8月行左侧桡动脉-头静脉内瘘术,术后恢复可,内瘘震颤强,予2011年11月开始维持性血透治疗.在2012年5月21日行血透治疗时,穿刺左肘部内侧血管作静脉回路,当时静脉压偏高,在220mmhg左右,该患者平时血透静脉压在80-100mmhg,但患者无明显疼痛、回血处肿块出现等情况.血透结束后回血正常.护士按压2分钟后嘱患者按压,患者按压后回家,肘部出现逐渐增大的肿块,但患者未重视,至2012.5.24患者再次来院血透,肿块在直径5cm左右,触及有波动感；听诊可及吹风样杂音；影响肘关节活动,无明显疼痛.予血管B超：左前臂所示处探及范围3.6*2.0cm无回声包块,界清,与其旁一动脉相通,宽约0.2cm.CDFI内见血流信号,并可测得其动脉频谱.考虑检测性动脉瘤形成,建议手术治疗.因解剖位置复杂（关节附近）,动脉瘤仍处于急性期[1],可能需人造血管进行动脉修补等原因,费用较高,手术较复杂.患者考虑再三后要求先内科保守治疗,①予止血带局部压迫,压迫强度以远端内瘘及桡动脉可触及搏动,患者不会出现肢端肿胀感、颜色发绀、麻木等情况为宜.②停止该侧内瘘穿刺,予临时血透置管维持血透.经12小时治疗后,患者肿块未见增大,触及无波动感,后予护腕带局部加压并保护动脉瘤,加压强度同止血带强度,1月后予B超：左前臂所示处探及范围3.8*2.2cm无回声包块,界清,内回声不均,可探及增强的分割带及云雾状低回声,CDFI内未见血流信号.该动脉瘤已机化.予喜疗妥瘤体皮肤外涂,3/日,约半月后患者肿块基本消失.恢复左侧动静脉内瘘穿刺.
2讨论
维持血液透析治疗的一个重要条件是建立可靠的血管通路,自体动静脉内瘘因具有方便、安全、寿命长、并发症少等优点成为重要的血管通路,特别是需要长期血液透析的尿毒症患者.[2]减少血管通路并发症的发生,是维持血透顺利进行的重要环节,检测性动脉瘤形成是常见的并发症之一,因此对动脉瘤形成提出预防及处理措施对内瘘的长期保护有一定帮助.
分析该患者出现动脉瘤原因：①肘部解剖学特点,贵要静脉起自手背静脉网的尺侧,行走肱二头肌内侧沟的下半,穿臂筋膜注入肱静脉.而肱动脉也是沿肱二头肌内侧沟的下半下行至肘窝.[3]肘部贵要静脉浅、粗,为护士穿刺首选.肘窝附近贵要静脉与肱动脉距离较近.该患者消瘦,小动脉分支与静脉距离更近.②可能护士穿刺进针角度较陡,进针较深,误穿静脉深层的动脉,血透中静脉压升高[4]（静脉压为血透时监测指标,升高提示血液回流不通畅）未引起足够重视.②透后认为是静脉穿刺点故未充分按压穿刺点.④血透病人血透中使用抗凝剂已形成肝素化,使凝血时间延长.⑤宣教未到位,患者回家后虽然发现有肿块形成,但未及时就诊.必须对患者进行反复宣教,包括穿刺后穿刺点压迫强度、时间,发现肿块、出血、内瘘搏动消失及时就诊等.
该患者的检测性动脉瘤是由医源性损伤引起的动脉壁全层破裂出血形成的周围软组织血肿,此类检测性动脉瘤破口大、瘤体大而不规则,瘤腔内有大量血栓,张力高,可出现明显的压迫症状,由于瘤腔内压力高,一般不能自行闭合,而是进行性增大.单纯外科手术创伤大,难度高,尤其是解剖复杂的部位.[5]如能内科保守治疗将给患者减少痛苦、避免手术风险及减少治疗费用.
该患者内科保守治疗成功原因：①所穿刺动脉为小动脉,动脉宽约0.2cm.（B超提示）一般动脉瘤较大者,直径>3cm以及大的检测性动脉瘤有破裂危险的应手术治疗.该例动脉瘤虽然大小在3cm左右,考虑所形成动脉瘤的动脉管径较小,故有保守治疗的可能.②该动脉瘤不是长期反复穿刺所导致的,血管壁未被反复损伤.穿刺过多致血管壁损伤、弹性差、易膨出而形成的血管瘤,因血管弹性差局部压迫一般不能使瘤体减小或是出现难治性性检测性动脉瘤.[6]③压迫期间停止该侧内瘘的反复穿刺.不使用该侧内瘘,使该侧血流动力性基本稳定,不会使该侧动脉瘤继续增大.④压迫强度,过大会导致内瘘闭塞、血栓形成、甚至肢体远端回流受限导致肿胀手综合征.过小导致动脉瘤不缩小.