阿司匹林一级预防

随着社会的进步,医疗卫生事业的发展,目前危害人类生命健康的疾病图谱已经发生改变,有传染性疾病过渡到了以心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病为主的慢性非传染性疾病.慢性病的发病率高,给社会和个人都带来沉重的负担.

其中引起居民死亡的主要疾病中心血管疾病占到慢性病的第一位（38.77%）,减少心血管疾病危害的关键在于预防,有效的一级预防能达到上医治未病的境界,具体措施包括改良生活方式、控制危险因素和使用有循证医学证据的药物,如他汀类药物和阿司匹林.

大样本汇总分析显示,心血管病高危患者长期接受抗血小板药物阿司匹林治疗,主要心血管病事件发生率可降低约1/4,其中非致死性心肌梗死减少1/3,非致死性卒中减少1/4,血管事件死亡率降低1/6.

2008年的ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南继续推荐阿司匹林用于一级预防,但有两条重要修改：第一是将推荐级别上调至I类,第二是把推荐剂量下调为75～100mg/d（I类推荐,证据）.新指南还明确推荐一级预防时单用阿司匹林,不需加用氯吡格雷（I类推荐,证据）.新指南同样调整了二级预防时阿司匹林的剂量,即对于曾患心肌梗死、急性冠脉综合征、慢性冠心病,接受过经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）的患者,强烈推荐终身应用阿司匹林75～100mg/d（I类推荐,证据）.

在ACC2009科学年会前夕,AnnInternMed杂志发表了美国预防怎么写作工作组关于阿司匹林一级预防心血管疾病最新推荐：

140岁以上成人心血管事件的终生风险,男性为2-3倍,而女性则为1-2倍以上.

2美国预防怎么写作工作组的推荐主要是针对没有已知冠心病或脑卒中的男性和女性人群,阿司匹林规则服用,男性心肌梗死（MI）风险降低32%,而女性脑卒中降低17%.

3估计的胃肠道（GI）出血,男性45-59岁组为8/1000,60-69岁组为24/1000,70-79岁组为36/1000；而女性则分别为4/1000、12/1000、18/1000.即使没有使用非类固醇类消炎药或不存在其它增加胃肠道出血风险的因素,胃肠道出血风险也是存在的.

4年龄在45-79岁的男性,当降低MI的潜在益处超过增加GI出血的潜在危害时,鼓励服用阿司匹林（推荐）.

5如果男性4559岁组10年心血管风险≥4%、60-69岁组≥9%以及70-79岁组≥12%,阿司匹林降低MI的价值将超过GI出血的风险.

6龄在55-79岁的女性,当降低脑卒中的潜在益处超过增加GI出血的潜在危害时,鼓励服用阿司匹林（推荐）.

7如果女性5559岁组10年心血管风险≥3%,60-69岁组≥8%以及70-79岁组≥11%,阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险.

8阿司匹林最佳剂量尚未明确,但小剂量75mg/d似乎与更高剂量一样有效,而后者可能增加GI出血的风险.

9证据尚不足以评估阿司匹林对80岁或以上高龄的男女人群预防心血管疾病的益处或危害.不鼓励55岁以下的女性和45岁以下的男性人群服用阿司匹林进行心血管疾病的预防（D级推荐）.

10临床医师和制定政策者应该了解证据,但特定的病人或病情应执行个体化的原则.

再来看看我国于2010年发表动脉硬化性心血管疾病一级预防中国专家共识.建议下列人群应用阿司匹林（75-100mg/d）：

1高血压患者且血压控制满意（<150/90mmHg）,同时有下列情况之一者.a.年龄50岁以上；b.具有心、脑、肾损害的表现,包括肾功中度增高；c.有糖尿病；

210年之内患缺血性心血管病可能性超过10%或有3种及以上下述情况者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁以上、直系亲属中男性55岁、女性65岁以下患冠心病；

340岁以上2型糖尿病患者,并有3种及以上下述情况者：直系亲属中男性55岁、女性65岁以下患冠心病；吸烟；高血压；超重与肥胖,尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常.

阿司匹林作为一级预防用药,已被多项临床试验所证实.1988年的英国男性医师试验显示阿司匹林组总死亡率下降10%.1989年的内科医师健康研究（PHS）是阿司匹林一级预防的里程碑研究.该研究纳入22071名美国健康男性医生,平均随访5年.结果显示,阿司匹林组（325mg,隔日1次）首次心梗的发生率下降44%,致死性心梗的发生率下降66%,糖尿病患者首次心梗的发生率下降61%.而且,阿司匹林组出血性卒中和胃肠道不良事件的发生率与安慰剂组无显著差异.

随后的研究显示,阿司匹林使糖尿病伴眼底病变患者的心梗发生率降低28%（ETDRS研究）,使高血压患者心血管事件下降15%,心梗下降36%（HOT研究）,使缺血性心脏病发病率降低20%（TPT研究）,使心血管死亡下降44%,心血管事件降低23%（PPP研究）.

上述研究主要是在男性中进行的,2005年女性健康研究（WHS）的公布,使人们对阿司匹林在女性中的一级预防作用有了进一步认识.该研究纳入39876名年龄≥45岁的美国健康女性医务工作者,平均随访10.1年.结果显示,小剂量阿司匹林（100mg,隔日1次）显著降低首次缺血性卒中发生危险（24%）,65岁以上老年女性心梗发生率也显著降低,糖尿病亚组脑卒中的减少更为明显.同时,阿司匹林组出血性卒中和胃肠道不良事件发生率与安慰剂组无显著差异.

2006年《AHA/ASA卒中一级预防指南》指出：对于获益大于风险的女性,阿司匹林可以预防首次卒中的发生（II推荐,B级据）.该指南同时推荐：具有心脑血管事件中、高度风险患者（10年心血管事件风险≥6%～10%）,推荐长期使用阿司匹林75～160mg/d,预防心脑血管事件（包括,但不仅限于卒中）（I类推荐,证据）.

临床判断患者10年心血管事件风险≥6%～10%的简易方法为：男性,40岁以上伴2项危险因素,50岁以上伴1项危险因素：女性,50岁以上伴2项危险因素,60岁以上伴1项危险因素.

综上所述,对于心血管疾病中高危人群（10年心血管事件风险≥6%～10%的）,如无禁忌症,都应考虑使用一级预防心血管疾病,长期使用剂量为75～150mg/d.