体外循环下心外科术后患者机械通气的护理体会

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0267-01

心血管外科手术是一个复杂的过程,其中瓣膜置换、成型术,房间隔、室间隔缺损修补术,法洛氏四联征矫治术,以及一部分冠状动脉旁路移植术的患者中需要在全麻低温体外循环下完成手术,体外循环下的心脏手术对患者的心肺都有较大影响,术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,需要用机械通气来辅助呼吸,减少呼吸做功,减轻心脏负担,保证全身供氧,防止二氧化碳蓄积,改善术后循环功能,使机体各重要脏器功能尽快恢复正常.因此,机械通气的呼吸尤为重要.[1]我们自2004年开始至今观察并总结我院68例体外循环下的心脏术后病人的呼吸道护理,现总结资料如下：

1临床资料

本组病人工65例,其中男性28例,女性37例,年龄2～68岁,平均年龄27.5岁,均在全麻体外循环下行心脏直视手术.其中室间隔缺损24例,房间隔缺损14例,法洛氏四联症3例,二尖瓣置换术12例,主动脉瓣置换3例,部分型心内膜垫缺损修补1例,冠状动脉旁路移植术8例,术后均给予机械通气,呼吸机辅助呼吸,术后痊愈62例,死亡3例.

2护理体会

2.1心理护理（1）手术前向患者详细交代手术后使用呼吸机的必要性以及ICU的工作环境,让患者做好充分的心理准备.（2）由于手术打击及术后气管插管给患者造成的不适感,易出现人机对抗.人机对抗是自主呼吸和机械通气不协调或发生对抗,其危害是使分钟通气量和潮气量下降,呼吸做功增加,氧耗量增加,使低氧血症加重,心肌缺血缺氧,诱发心衰,甚至造成病人窒息.机对抗是自主呼吸和机械通气不协调或发生对抗,其危害是使分钟通气量和潮气量下降,呼吸做功增加,氧耗量增加,使低氧血症加重,心肌缺血缺氧,诱发心衰,甚至造成病人窒息.由于患者气管内插管,不能与护士进行有效的沟通,我们常常采用触摸、打手势、写字板等非语言方式与患者沟通,消除患者的心理障碍,缓解焦虑和恐惧,改善通气效果.另外家庭作为ICU机械通气患者的重要心理支持系统,对患者的心理以及身体的康复起着重要的作用.因此,我们规定每天的15点至15点30分为探视时间,做好消毒隔离准备后指导家属与病人沟通,建立患者战胜疾病的信心.

2.2气管插管的正确位置患者手术后进入ICU,行机械通气,护士要与麻醉师共同检查患者插管位置,测量插管距离门齿或者鼻尖的距离,并做好记录,用寸带进行插管固定.行床头胸片确切了解插管位置.正常气管插管头端应该在胸2～4椎体之间.用约束带固定患者四肢,避免患者烦躁误将气管插管拔出.调整好患者体位后连接呼吸机,连接后注意气管插管是否打折、弯曲、位置是否出现改变,并做出及时调整,听诊患者双肺呼吸音是否正常.[2]

2.3保持呼吸道通畅体外循环下心脏手术可诱发全身非感染性炎性反应,称体外循环后“全身炎性反应综合征”（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）.SIRS的早、中期主要病理生理改变为急性肺损伤,亦称为体外循环诱发的肺损伤,并且麻醉及体外循环后患者痰液分泌增加.因此,保持呼吸道通畅是改善肺组织通气,维持心脏功能的重要措施.在患者机械通气期间,吸痰是最基本也是最重要的一项护理技术.如果吸痰过程中操作不当会造成许多并发症,甚至危及患者生命.我们每30分听诊患者呼吸音,发现痰鸣音后给予患者吸痰；吸痰前30～60秒,向儿童和成人提供100%的氧浓度,婴儿提供基础氧浓度的10%；尽量不脱离呼吸机吸痰；婴幼儿和儿童吸痰时尽量采取浅吸痰,以免损伤患儿的气道黏膜；每次吸痰不超过15秒；对于吸痰管的选择,儿童和成人选择小于气管插管直径50%的吸痰管,婴幼儿选择小于气管插管直径70%的吸痰管.[3]吸痰过程中密切观察血压、心率、心律、氧饱和度变化,如出现血压下降、氧饱和度95%、心率明显增快、心律失常,应立即停止吸痰,并给予100%纯氧,待生命体征逐步平稳后再调节氧浓度.吸痰时要注意观察痰液的颜色、粘稠度,吸痰后清洁口腔、鼻腔分泌物,避免感染.

2.4气道湿化和温化机械通气后,上呼吸道丧失了气体的加温、湿化、过滤作用,防御功能减弱,如果在护理工作中对人工气道的湿化不够,将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂,痰痂一旦形成,可阻塞支气管,使气道阻力增大,引起周围性呼吸困难、窒息.气管插管容易感染,置管时间过长,易造成气管黏膜缺血坏死,对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高.因此气道湿化显得十分重要.加温湿化器温度应设置在32～34℃,以保障气体在输送过程中散失部分温度,吸入气温为28～32℃,以维持支气管纤毛运动的最佳状态,同时,室温保持在20～22℃,湿度为60%～70%.我科现应用泵注持续湿化法,将输血器除去针头后的硅胶管插入气管套管内6～8cm,用微量泵持续恒速滴入气道,8～10ml/h.因气管切开病人每日由呼吸道失水约200ml,所以湿化量以200～220ml为宜.持续气道湿化：①减轻了病人对气道湿化的恐惧感；②持续气道湿化每滴液量极少,且是沿内套管管壁缓慢流入气道,对气道刺激小,避免了呛咳或刺激性咳嗽,病人无不适感,同时能有效补充因气管切开术引起的气道持续性水分丢失[1]；③使人工气道保持了良好的湿化状态；④使病人的痰液稀释,有利于气道分泌物引流；⑤减少了吸痰次数及反复吸痰所造成的气道黏膜损伤；⑥减少了肺部感染的发生；⑦大大减少了护理工作程序,同时也减少了交叉感染的机会.我们配置的气道湿化液为生理盐水100ml加沐舒坦30mg,通过临床观察,能达到满意效果.

2.5机械通气的监测血气分析是监测机械通气治疗效果的重要指标之一.通过血气分析我们可以了解患者机体内环境状况,氧合情况,以便调整呼吸机参数.当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时应给予足够的重视,查明原因及处理.我科常规术后24小时内行3次血气分析检查.末梢学氧饱和度一般维持在95%以上,若低于此值时应予以注意.

2.6拔管前后的呼吸处理与护理术后拔管常常表示术后早期患者的一般情况开始逐步稳定.拔管前后的呼吸处理非常重要,因为这是一个容易使人麻痹的重要阶段.采用积极措施、改善缺氧、支持心功能、加强体疗、保持呼吸道通畅是拔管前后治疗的关键.[4]我科拔管钱常规应用地塞米松,防止喉头水肿.术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛的患者,常规静脉注射二羟丙茶碱.拔管后给予面罩吸氧4～6L/分.拔管后鼓励患者咳嗽,并保护好手术切口,减轻患者疼痛.拔管后4小时禁食水.

心脏手术患者尤其是体外循环下心脏直视手术的患者,术后早期机械通气是一项非常重要的治疗手段.我们要做到全面的、客观的观察患者的病情变化,精心的做好患者机械通气护理及患者的心理护理,才能保证患者术后的顺利康复.