机械通气治疗手足口病神经源性肺水肿的护理

【摘 要】通过对50例危重手足口病神经源性肺水肿（Neurogenicpulrnonryedema,NPE）患儿的系统治疗与护理,我们认识到对于NPE患儿及早应用机械通气能明显较死亡率及并发症,而良好的护理工作是完成危重手足口病NPE救治的重要保证.

【关 键 词】机械通气；手足口病；肺水肿；护理

手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒7l型（EV71）多见]引起的急性传染病[1],多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高.主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹.危重病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,由EV71感染引起的NPE是手足口病患儿死亡的主要原因.我科为危重症手足口病的定点收治处,2011年3月至2012年8月我科共收治危重手足口病患儿200余例,其中出现肺水肿应用机械通气治疗50例,积累了一定经验.

1一般资料

2011年3月至2012年8月我重症监护室共收治危重症手足口患儿200余例,其中出现NPE应用机械通气治疗50例,其中男33例,女17例,平均年龄（14.5±3.33）月,病例均符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》重症临床诊断标准,50例呼吸机治疗患儿均有不同程度呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音；胸片示肺纹理增粗、模糊甚至点片状阴影.多伴有精神萎靡、脑膜刺激征和颅高压症状及循环系统症状.血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高.均无过速、过量输液史,无心、肺、肾等疾病史,符合NPE诊断标准[2].

2方法

患儿入院给于呼吸机辅助通气,一般采用PSV+SIMV模式,给予高PEEP、层流洁净病房、特级护理、心电监护、吸氧,监测血压、血糖及血气,控制液体入量,应用强的松龙、甘露醇、甘油果糖、静脉用免疫球蛋白、利巴韦林,神经节苷脂、磷酸肌酸钠对症支持治疗,必要时给予卡托普利、西地兰、多巴胺、米力农等血管活性药物应用.

3结果

经过精心治疗与护理,50例患儿共治愈43例,因病毒性脑干脑炎致呼吸循环衰竭死亡3例,放弃治疗4例,其中1例患儿上机时间50余天,因呼吸机依赖放弃治疗,期间并未出现肺炎等其他并发症,有6例患儿出院时有不同程度肌无力,1月后随访基本恢复,全部病例平均病程13.6d.

4护理体会

4.1一般护理

4.1.1治疗场所所有患儿均在层流洁净病房治疗,保持室内温度23℃～26℃,湿度50%～60%,室内地面用具用1∶1000含氯消毒剂浸泡或擦洗,层流病房所有医务人员穿隔离衣、戴口罩、接触患儿分泌物时戴手套,护理不同的患儿前要洗手,严格无菌操作,减少家属探视.

4.1.2加强护理监测,早期发现NPE与处理NPE是一组继发性以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征的综合征,发病急骤,进展迅速,因此,护理人员必须时刻提高对本病的认识,对重症手足口病患儿,严密观察患者生命体征、神志及瞳孔变化,如出现：不明原因的突发呼吸困难；用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症；双肺可闻及干、湿啰音；血压升高和心率增快；无心、肺原发疾病及过速、过量输液史等以上NPE临床征象时及早报告医生,以便早期诊断和处理.救治NPE的关键是提高认识,早期发现,早期使用机械通气[3].

4.1.3做好基础护理抬高床头15°～30°,以利于静脉回流,减轻肺水肿压、脑水肿；口腔护理2次/d,减少口腔细菌定植,减少肺部感染机会；做好留置胃管和导尿管的护理,禁止按压膀胱和腹部,以免反射性引起颅内压及肺部压力增高；根据患者的生命体征、尿量及颅内压决定补液量,记录24h出入量,定时监测尿比重、尿钠,监测中心静脉压,监测血生化等；维持体温正常,高热可加重脑组织代谢,加重脑缺氧,中枢性发热常常出现高热,不规则热,处理以物理降温为主,比如擦浴、冰毯、冰帽等,配合布洛芬、吲哚美辛等降温药物应用,对持续高热应用亚冬眠疗法,降低消耗,持续监测患儿体温,这样能明显改善患儿预后.

4.2呼吸机及气道管理

4.2.1呼吸机的管理熟练操作呼吸机的连接检测,必须掌握呼吸机各种参数的意义及设置范围,须密切观察呼吸机各参数,密切观察呼吸机运行情况,根据不同的报警提示,及时通知医师,并协助查找原因,及时解除报警,呼吸机管路目前不主张频繁更换,一般是污染后更换,严格消毒.

4.2.2导管固定及气囊管理呼吸机辅助呼吸患儿均采用经口气管插管,双条胶布交叉固定导管,每班测量气管插管的长度,作好记录.气囊压力是决定气管黏膜压迫性损伤的主要因素,我们采取气囊充气2～3mL,气囊硬度与人鼻尖部硬度相似,每4h放松气囊1次.注意观察双侧胸廓是否对称,双肺听诊是否对称,胃部是否有气过水声,正确判断导管位置,发现异常及时处理.

4.2.3清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物是气道管理的常规操作,对气道通畅、减少感染有重要意义,肺部吸引要掌握指征,患儿根据病情有肺部分泌物潴留的表现时予以拍背吸痰.拍背前须先听诊双肺呼吸音,了解肺部情况.拍背顺序依次为由下向上、由外向内,并注意观察患儿一般情况及呼吸、心率、血氧饱和度等,同时预防脱管.吸痰须遵守操作规程,注意无菌操作.吸痰时应注意观察患儿面色、呼吸、经皮血氧饱和度及其他生命体征以及痰液的色、质、量.吸痰前、后听采用呼吸机辅助呼吸时双侧肺呼吸音,评估吸痰效果；如痰液粘稠,应加强气道湿化.吸痰前给予高浓度氧气吸入,首先使用生理盐水每次0.5～2ml湿化气道,然后拍背吸痰.插管深度适宜,插入吸痰时应反折吸痰管,插入过程中不能带负压,由深部左右旋转、向上提拉,打开负压并间断使用,避免负压吸附黏膜,引起呼吸道黏膜损伤,痰液量较多时,应适当延长吸痰时间或增加吸痰次数；先吸气道后吸口腔、鼻腔,严禁反复抽吸.气管切开吸痰顺序：先气管套管内、然后口腔、最后鼻腔.每次吸痰时间要快,<15s,压力<40kpa.同时要选择合适的吸痰管,外径不超过气管导管内径的1/2,避免吸痰管过粗或压力过强引起肺不张.每24h更换一套吸引连接管,吸痰管一用一更换.贮液瓶内吸出液应及时倾倒,不得超过2/3；撤离负压吸引装置时,需进行终末消毒处理.

4.2.4做好气道加温和湿化建立人工气道的人患儿加温和湿化功能部分或完全丧失,造成呼吸道纤毛运动减弱或消失,黏膜干燥、分泌物干结、排痰不畅,甚至发生气道梗塞、肺不张和下呼吸道感染等严重并发症[4],所以气道加温和湿化非常重要.湿化器加热温度以32℃～34℃为宜,要及时添加湿化液,湿化水须采用无菌蒸馏水.痰液粘稠的患儿,可给予雾化吸入稀释痰液.同时要避免过度湿化,注意呼吸管路内冷凝水的聚集.

4.2.5撤离呼吸机的护理当患儿意识清楚,自主呼吸平稳,血压、心率稳定,酸碱失衡、水、电解质紊乱基本纠正,咳嗽、排痰有力,胸片示肺部渗出明显吸收或消失,末梢循环良好,在呼吸机参数吸入氧浓度<40%,PEEP<5cmH2O,PIP<15cmH2O时能维持正常的动脉血氧饱和度时考虑脱机,脱机前应给与拍背吸痰、提前24h激素应用,备好复苏气囊,拔管时可采用边拔管边吸痰的方式,撤机后给予激素及气管扩张剂雾化,头面罩吸氧,并加强拍背吸痰,鼓励患儿咳嗽,半小时后检测血气.

5讨论

NPE是造成婴幼儿手足口病的主要死因,因此,对于我们护理人员来说,早发现、早诊断、早治疗、及时有效的护理措施是挽救患儿生命的关键,而对于NPE及早应用机械通气是重中之重,能明显减少患儿的死亡率,我们应严格执行机械通气的操作规范,并灵活应用,减少患儿的死亡率及并发症.