断指再植的护理体会

作者单位：130021长春,吉林省人民医院断指再植是一项精细的综合性的创伤外科手术,是在一定的时限内,一般6~8h也有离断24h再植成功的例子保存方法离断指放在密闭容器或者不透水塑料袋用棉花包裹,外层用冰糕等使离断指保持3℃~4℃.防止气温过高,过低使组织变性,影响再植成活.在具备再植条件下,把完全或不完全离断的的指体,重新接回原位,恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高精细手术［1］.这不仅要求医生有高超的技术,还需要护士的密切配合,术后细心的观察和护理是再植成功与否的重要环节之一.精心护理,才能保证再植手术圆满成功.通过精心观察和护理,取得了较为满意的效果.

1临床资料

本组162例,男103例,女59例,年龄1~60岁.再植指308个,成活指262个,成功率85%.

2护理

断指再植为急诊手术,应越早越好,首先对伤口进行简单包扎止血,尽快建立静脉通路做好补血补液准备,皮试,备皮,配血及血液化验,如血常规,凝血常规等,侧生命体征等工作.准备好病房单元.做好心理护理,和离断肢体的处理和保护.

3心理护理

断指是指完全离断和不完全离断(指周皮肤小于六分之一相连)致使血管神经,肌腱,骨遭到严重创伤,可引起机体生理、心理不同程度的变化,患者大多都是意外伤,短时间内患者及家属难以接受现实,对断指再植技术缺乏一定的认识和了解,担心手术失败造成手指残缺及以后手指功能,常会引起精神紧张、恐惧、焦虑等情绪.而这些不良情绪会导致交感神经兴奋,引起末梢血管收缩,易造成血管痉挛或血栓形成.其后果直接影响再植成活.因此术前就要对患者进行心理疏导,与患者交流,使患者知晓情绪对手术成功率的影响,并举成功的例子,使患者对手术成功充满信心,避免情绪激动,保持良好的情绪,配合治疗.

4一般护理

床单位整洁,病室通风换气时要给患者再植指保暖.每日紫外线消毒病室1~2次每次30min~1h,室温控制在23℃左右,湿度控制在60%~70%.患者术后一般都感觉冷,可用热水袋暖脚,并立即复温至24℃,局部灯烤,一般用60~100W,灯距40~60cm,我们常用45cm持续7~8d,并告知家属不可自行调整距离.另外,室内禁止吸烟,以免尼古丁刺激引起血管痉挛或吻合血管栓塞.患者憋尿也可引起血管痉挛,临床常被忽视.

5再植手的护理

术后应抬高患肢约使之略高于心脏左右,平卧或健侧卧位,适当制动.以利于静脉血和淋巴回流,改善血液循环,减少手的肿胀和疼痛感.外固定石膏托制动,其远端应有足够长度并稍向上弯曲以利于保护再植指,避免患肢受压,因为创伤可引起周围组织反应性水肿,压迫静脉,血液回流滞缓,影响组织的血液循环.血流缓慢可使血栓形成.这也是再植失败一个重要原因.

6疼痛的护理

术后按需给予镇静止痛剂,疼痛刺激可诱发血管痉挛,同时影响患者休息及睡眠,加重患者焦虑、紧张等不良情绪,直接影响再植指成活,而不能在难以忍受时再给药,术后及时给予止痛剂,疼痛严重时肌内注射杜冷丁,以免因疼痛引起血管痉挛.交代患者疼痛时要及时告诉医护人员,采取有效止痛措施并让患者想快乐的事,听音乐等分散注意力的指导.

7再植指的观察

术后重点观察再植指四大指标(颜色,皮温,肿胀,毛细血管反流),24h内每30min观察一次,以后每小时观察一次,正常的手指颜色红润,指腹饱满,弹性好,指压皮肤后迅速充盈.如果指端出现发绀、苍白、皮温降低、毛细血管反应消失等现象,都说明血液循环障碍,立即报告医生及时处理.皮温的测量及观察：再植术后定时测量术指远端的皮温,同时与健侧皮温作比较是观察患指血循环是否有障碍的主要指标.一般患侧皮比健侧高1℃~2℃,若患侧皮温比健侧差3℃~4℃时,提示有动脉循环受阻,如差别达5℃~7℃,说明有动脉栓塞.皮温幅度的变动及皮温差增大均应报告医生及时处理.肿胀的观察,如果皮纹消失,或有水泡说明静脉循环障碍.

8毛细血管充盈试验

当按压指腹或指甲时,由潮红立即转为苍白,松压后恢复原状.该现象为毛细血管充盈现象正常,时间为1～2s.毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标,是判断再植指体有无血液循环存在最敏感的指标.

如果指体供血障碍,不仅指体呈苍白,而且也测不出毛细血管充盈现象.如果指体呈灰紫色,指温低,测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应,但充盈时间极为缓慢,指端侧方切开一出紫色静脉血,此仍属于动脉供血障碍,这时指腹不饱满,弹性差.以上现象属静脉血反流所致.如果指体由红润转变为紫红色,毛细血管回充盈现象迅速,说明断指静脉回流大部受阻.若指体为暗紫色,指腹张力明显增高,无毛细血管回充盈现象,侧方一经切开放血,先流出暗紫色血液,后流出鲜红色血液,指体又可恢复毛细血管回充盈现象,说明静脉回流障碍.

9指端小切口放血试验

正常再植后的断指指端用小尖刀切口后立即有鲜红色的血渗出,如切开后创口不出血或经用力挤压才有少许血液渗出则表示为动脉供血障碍.如切开后先有暗紫色血液较迅速流出,血色很快由暗紫转为鲜红色则提示静脉回流障碍.指端小切口放血试验是临床判断再植指体有无血液循环存在最直接的指标.毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标,是判断再植指体有无血液循环存在最敏感的指标.此方法多用于静脉循环障碍时.

10饮食护理

因病室温度较高,鼓励患者多饮水,每日1500~2000Cl,蔬菜不少于500g,使用高能量,高蛋白,高维生素的饮食.促进伤口的愈合,多食粗纤维食物,以预防便秘.必要时可给予一些缓泻药,保证排便通畅.禁止饮用咖啡,茶水,可乐等饮品.忌食辛辣刺激性食物.

11药物应用及观察

再植手术后的患者常规使用抗生素,解痉药,止痛药物,和抗凝药物,多与患者交流,观察和掌握药物的疗效和患者的感受,及时为医生提供用药依据.

12功能锻炼

一般术后10d即可判断再植指是否成活,也要注意保暖［2］,并禁烟.再植的最终目的是恢复良好的功能,断指再植成活仅是第一步,功能活动大多在克氏针等固定物拔除后开始进行,此时,再植指的掌指关节僵硬、肌腱也已粘连,功能恢复多不理想.我们认为,在再植指完全拆线后,应及时开始未固定的指间关节主动轻微屈伸活动,待拔除内固定后逐渐加大活动力度,同时可以配合理疗能取得良好的功能活动效果,促进患指康复.具体的是,再植术后3周左右,指导患者加强被动幅度练习,并开始主动训练,同时还要指导患者做指间关节的主动、被动功能训练.如对于不固定的关节可以开始做被动屈伸,范围应在无痛的幅度内,由小到大,次数由少到多.待指骨连接,克氏针拔除后要求每天锻炼3~5次,每次10~20min,并逐渐加大活动量［3］.