固守生命最后关口,提升心脏重症医学整体水平

据记者了解：经报请中国医师协会批准,中国医师协会重症医学医师分会日前成立了中国心脏重症专家委员会.2012年6月1日至2日,“中国心脏重症专家委员会成立大会暨第一届中国心脏重症大会”在北京国家会议中心隆重召开.在此次学术盛会上,中国医师协会正式发布了关于成立中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会（简称CCC）第一届委员会的批复,北京阜外医院成人外科ICU主任张海涛教授出任首届主任委员.

“随着21世纪的到来,人类的‘疾病谱’和‘死亡谱’发生了历史性的转折——心血管疾病已经成为危害人类健康的头号‘杀手’!这也意味着学术研究和临床实践的重点也必须随之调整.但就目前而言,我国的心脏重症疾病诊疗的整体水平并不尽如人意,迫切需要社会关注和学科扶持.”在首届中国心脏重症大会上,新当选为中国医师协会心脏重症专家委员会主任委员的张海涛教授呼吁说.6月2日上午,本刊记者就我国心脏重症学科的相关问题,采访了张海涛教授.

“心脏重症”促进心脏病学宽度更广、

危重医学深度更深

据了解,重症医学为2008年7月国家批准的临床医学的下属二级学科,其主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征.2009年1月19日,卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中,对开展“重症医学科”诊疗科目诊疗怎么写作的医院、医师等问题作出规定.例如：“开展‘重症医学科’诊疗科目诊疗怎么写作的医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师.”并说明,目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗怎么写作.符合规定的医院,可以申请增加“重症医学科”诊疗科目.“未经批准‘重症医学科’诊疗科目登记的医疗机构,不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治.”

另据了解,近十年来,我国重症医学发展迅速,不仅在学科分类的国家标准中位列临床医学二级学科,而且重症医学科（ICU）已成为一所医院综合医疗整体水平及能力的重要标志——截至2011年,在省级医疗机构注册登记的重症医学科就有900余家,而且这一数字几乎每个月都有增加.据卫生部的统计结果显示,重症医学科是近三年来发展最快、最迅速的临床科室.“然而,透过这个快速成长的数字,也需要我们认真地思考：学科的建立和壮大固然起源于临床需求,但只有建立健全完善的学科组织才是学科有序发展的基础保障.”中国医师协会重症医学医师分会会长席修明教授在这次大会上说.

张海涛教授在接受采访时说：“数字显示,在ICU中,老年患者的比例是60%,而老年患者中心脏病的发生率是62%.这意味着ICU将面临50%左右的心血管病患者.因此,ICU必须根据这一庞大人群的医学特殊性进行调整和完善——心脏重症医学是研究心血管患者出现危及生命的疾病状态,以及危重患者血流动力学的发生、发展规律及其诊治方法的临床学科.随着21世纪的到来,人类的‘疾病谱’和‘死亡谱’发生了历史性的转折——心血管疾病已经成为危害人类健康的头号‘杀手’.心血管疾病约占据人类疾病谱的三分之一,而且,这一数字还在以惊人的速度递增,这在以往任何一个时代都是没有过的.因此,无论是心脏专科医生还是普通ICU的医生,都会更多地面对处于危重状态下的心脏问题.‘心脏重症’的出现,将使心脏专科的面更宽广,同时也促进危重症医学深度更深.”

张海涛教授还认为,心脏重症理念的提出,开辟了心脏内外科及重症医学交叉的新空间.重症医学的各种资源使得心脏内科操作及外科手术的适应症有所拓宽.越来越多的重症患者在重症医学作保障的情况下完成了心导管检查、冠脉支架置入甚至心脏外科手术,并平稳度过术后危险期,而在重症医学科内,越来越多合并心脏问题的患者也是重症医生不得不面对的问题,此时心脏专科医生对于心脏的理解也在某种程度上开拓了重症医生的思路.

学术组织凝聚心脏重症

医务人员的归属感

“长期以来,从事心脏重症的医务人员,处于心脏和危重病‘两不靠’的尴尬境界,游离在重症医学和心脏学的边缘,不知道我们的归属感.”张海涛教授在中国心脏重症专家委员会成立大会暨第一届中国心脏重症大会上说.

据介绍,在欧美等医学发达国家,心脏重症医学的诞生起源于心肺复苏术的开始,要早于真正的综合性ICU的建立.上世纪70年代,在综合性ICU开始迅速崛起之后,心脏重症医学绝大部分被纳入该体系,少部分属于心脏学领域.早期,由于欧美心脏重症医学兴起于较大的心脏中心,在这里所有心脏重症患者包括冠心病、心脏外科、心力衰竭患者都并入了统一的ICU病房.然而,在上一世纪80年代后期,CCU的兴起使得心脏重症开始细分.最近几年,心脏重症医学无论从理论研究还是指南推荐上都有合并趋势,这正是心脏重症医学经历了合久必分、分久必合的起伏,逐渐走向成熟的标志.

据相关数据显示,为顺应临床的实际需要,我国各级医院成立的心脏内科ICU约810家.目前,我国每年心脏外科手术量在8万例左右,心外科ICU数量也近200家,床位数500余张,从业人员高达5万余人,接待诊治患者超过50余万人次.这表明心脏重症医学在我国已经取得了长足的发展.

另据不完全统计,目前相关心脏重症方面每年举办的学习班（含省级及以上）百余个,举行会议200余场,发表的科研课题数以千计；尤其近几年,一大批高质量的文献发表在国内外期刊上.但不得不承认的是,这些科研成果中多数源于心内科,也有部分心脏外科,但极少属于重症医学科.

为此,中国医师协会专门成立了心脏重症专家委员会,呼吁所有从事重症医学心脏领域的专家学者、医务人员,充分发挥自己在该领域的学术研究优势、大量诊疗经验,从外科心脏围术期、冠心病重症、肺血管重症、心衰重症等多角度进行深入的病理生理学研究；将最新的研究进展、诊疗经验通过组织和平台加以传播推广,组织业内医生培训；努力实现卫生资源的效益最大化.据悉,心脏重症专家委员会经推选出委员70人,青年委员15人,组成了第一届委员会,并在第一届委员会全体委员会上,选举产生了25名常务委员,同时推选出吴永健、许卫江、虞敏担任副主任委员,张健为秘书长,叶明为副秘书长.

对此,当选为中国医师协会心脏重症专家委员会主任委员的张海涛教授欣慰地说：“在今天,我们终于有了一个属于我们自己交流平台——‘心脏重症’这一新的交叉学科.这表明,自有史以来,心脏专科及危重病医学这两个专业最大限度地被结合了起来.这两个专业将取长补短、充分交流、分享国际前沿资讯.”

对于新成立的这一学术组织,张海涛教授认为：“中国医师协会心脏重症专家委员会成立后,将团结每一个心脏重症医学人才及单位,建立起一个属于我们自己的学习队伍；推动心脏重症专科建设.让所有相关的医务人员找到属于我们自己的学术及组织归属感,将是我们最为迫切而又艰巨的的重要使命.”

谈到同时举行的“中国心脏重症专家委员会成立大会暨第一届中国心脏重症大会”时,担任着本次大会主席的张海涛教授介绍说：“本次大会将全面剖析中国心脏重症领域的机遇与挑战,从外科心脏围术期、冠心病重症、肺血管重症、心衰重症等多角度阐述重症与心脏的关系,就心脏重症监护技术等实际应用的角度出发,为心脏重症、ICU及心脏专科的医师提供一个学术交流的饕餮大餐.”

心脏重症学科的现状亟需改变

针对心脏重症学科的发展策略,张海涛教授强调：“心脏重症学科目前的现状是,趋于独立的心内科ICU、CCU、心外科ICU的医务人员,处于心脏科和重症医学科‘两不靠’的尴尬境界,游离在重症医学和心脏学的边缘,缺乏相应的培训与管理,如不能迅速改变这个局面,或许存在蜕化为‘院内临终关怀科’的趋势.”

谈到这里,张海涛教授停顿了一下继续说,与此同时,从优化并节约卫生资源的角度,也对心脏重症医学的发展提出了非常现实的需求——面对越来越多的心脏病患者、越来越多的ICU科室建立,如何才能使资源效益最大化?如何才能既满足患者的需求,又减少医院对于ICU建设中不断重复投入?对于心脏支持与监测方面的相关技术,诸如Swan-Ganz导管行血流动力学监测、ECMO（体外膜肺氧合）技术、VAD（心室机械辅助）技术、IABP（主动脉球囊反搏）技术、心脏起搏技术等,以及包括血液净化技术-持续肾脏替代治疗、腹膜透析、血浆置换、人工肝技术、纤维支气管镜等在内的其他脏器支持技术,如何才能更广泛地得到规范化应用,让更多的心血管患者真正从重症医学的发展中获益?

针对张海涛教授提出的这一连串关于学科发展的问题,来自阜外医院的吴永健教授、协和医院的杜斌教授等专家综合给出了关于心脏重症学科发展的如下建议——

首先是病理生理学层面.ICU要解决的本质问题绝大多数是血流动力学层面的,但合并心血管疾患时,却不能应用对待心功能正常时的血流动力学原理.例如当心功能不全的患者发生感染性休克,容量的管理理念将发生本质的改变,因此需要从理论体系上建立一整套符合其病理生理学的架构,并不断完善,逐步探究此类患者ICU的血流动力学特点.

其次是临床诊疗层面,这也必将直接关系到医院的医疗水平、患者的病情转归.在现阶段,综合性ICU内对于心功能不全合并其他疾病的管理和认识是粗线条的,例如心功能不全在左心与右心有很大的区别,需要更细致的划分；再如一些先进心肺机械辅助技术体外膜肺氧合（ECMO）,左心辅助技术在综合性ICU的应用仍有待提高.心血管疾病患者的增加需要ICU业界人员在专科水平上的提升.在这一层面上需要有专门的机构有组织地、系统地帮助他们提高对于心脏病重症、或者其他合并心脏问题重症患者的认识.

然而,张海涛教授则认为：“心脏重症医学是涉及重症医学、心内科、心外科、血管外科、麻醉科、体外循环科、营养科、神经科、精神心理等多个领域的跨学科综合体,但在实际的临床实践中,如何针对心血管原因导致的一个或多个器官与系统的功能障碍,危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,却不是可以一蹴而就的.这需要我们广大心脏重症医学学科的同仁们,通过长期不懈的努力,去逐步解决这一学科目前面临的各种问题等”

思考、探索：ICU医生的基本素质

据记者了解,张海涛教授供职的阜外心血管病医院,是国家级甲等心血管专科医院,是全世界最大的心脏病诊治中心之一和全国心血管疾病诊疗的国家级临床中心,以诊治各种复杂、疑难和重症心血管病而享誉国内外.该院还是国内唯一一家集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级心血管病的医疗诊治、医学教育和医学研究中心.是国家重要的心血管疾病科学研究的国家级基地,是全国著名的心血管人才国家级培养基地；享有心血管领域“黄埔军校”的美誉,积极发挥着心血管防治领域“国家队”作用.2010年8月,国家心血管病中心正式落户该院.

另据张海涛教授介绍,阜外心血管病医院的成人外科中心,也是全世界最大的成人心脏外科中心之一,以外科治疗各种瓣膜性心脏病、冠心病、心律失常为主,开展了国内外众多的心脏手术“第一”,如全国第一例冠状动脉搭桥手术、第一例非体外循环下心脏跳动下CABG、胸腔镜辅助下CABG、杂交技术等一系列新术式,大大提升了复杂疑难的心血管疾病救治能力.心脏移植、心室机械辅助,已成为急重症和晚期心脏病外科治疗一种常规治疗手段,心脏移植年均40余例,是我国单中心年心脏移植例数最多的医院,患者中长期存活率高于世界平均水平.小儿外科中心是全球最大的先天性心脏病治疗中心,开展法洛氏四联症、完全性大动脉转位,肺动脉瓣闭锁、右室双出口、复杂先心病“无异体血输注”心内直视手术、复杂矫正型大动脉转位的半心室矫治术、自体肺动脉瓣二尖瓣位替换术（ROSSII手术）、双向Glenn术等各种手术,婴幼儿复杂畸形手术比例、成功率、手术治疗效果稳步提高,双动脉根部调转手术（DRT手术）、Hybrid技术等最新手术技术和术式应用的成功率均跨入国内外先进行列.血管外科中心是全国最大、世界较大的主动脉外科中心之一,开展了大量主动脉弓部替换术、象鼻手术以及复杂主动脉弓部病变的一站式复合技术、常温非体外循环全胸腹主动脉置换术、球扩支架治疗主动脉缩窄病变手术等高难度手术,在主动脉瘤和主动脉夹层的外科治疗方面处在国内领先、国际先进水平.“而作为阜外医院成人外科中心重要组成部分的外科成人中心恢复室（ICU）,早在2003年就是北京市首批ICU专科护士临床教学基地；同时还是我院最大、接收术后病人最多的重症部门.每年配合外科完成心脏术后病人监护3000余例,其中包括：冠心病、瓣膜病、7岁以上所有成人先心病、终晚期危重症病人心脏移植、肺栓塞后肺动脉内膜剥脱、缩窄性心包炎、肥厚型梗阻性心肌、心脏肿瘤等外科手术.”张海涛教授继续介绍说,“我们医院ICU具有良好的监护治疗设施,对心脏手术后患者提供全面、系统、及时、持续、严密的监护和救治,有许多有效的监测指标和对重要脏器功能实施有针对性的支持或辅助措施；同时为术后患者提供适宜的康复与宣教工作,是心血管外科围手术期病人监护和康复的重要保证部门.我们监护团队的每一位护士都具有丰富的临床监护经验、掌握了较强的监护技能,能很好地配合医生完成对急危重症患者的监护抢救工作,是技术过硬的监护团队；同时我们还是一支管理有素、具有忘我的奉献精神和强大的责任心的团队.这一切体现在卫生部倡导的‘以病人为中心、提供安全的优质的护理怎么写作’的理念当中等”

张海涛教授还认为,作为一名合格的ICU医生,更多的需要是思考、是孜孜不倦的探索.因为ICU是一门极富有哲理的学科,在资源利用、脏器相互支持制约、整体防御、过敏反应、应激反应、能量利用和分配、各种体内信息的产生与传递等诸多方面,和现行的社会科学有非常惊人的一致.由此,张海涛教授提出了危重病治疗的关键是整体治疗观念——即在各个受累脏器之间寻找对整体利益最大的平衡点、中庸是其中的灵魂；重视小概率事件、最大限度地尽早进行内外屏障的保护.其中胃肠道是人体内屏障的最主要组成部分,而内屏障是医源性获得性感染的根源,内屏障的稳定是危重病治疗的核心.

张海涛教授还解释说,ICU对于其他高危（只是发生致死、致残的机率明显增高）患者监护治疗核心理念是：检测定每一位进入ICU的患者均是所有并发症的潜在发生者,ICU就是通过广泛的、实时的对生命体征、内环境的连续观察（而不是像普通科室因为某些征象而去进行相关检查诊断某一种疾病）,从中发现致死、致残的萌芽,并把它控制在萌芽阶段,将患者损伤减低到最小的过程.因此,规范的ICU工作规章和流程是保障患者更多受益的关键.作为心血管外科ICU医生,要对心功能不全的治疗融入整体治疗的概念：急性和慢性心功能不全,要采取完全相反的治疗思维.慢性心功能不全,采用所谓的“养马原则”,即减少心脏做功（即牺牲生活质量换取生存数量）的治疗原则,方可获得最大收益的治疗理念.急性心功能不全的治疗则采用“打马综合治疗”理念：包括传统意义打马（应用血管活性药,让功能不全的心脏再更多工作以度过面前的难关）；推车（各种心脏辅助、ECMO、IABP帮助功能不全的心脏度过难关）；卸载（心脏休息、即最大限定的减少心脏做功）的综合治疗原则,而不仅仅只是传统意义上单纯的药物治疗,使心功能不全的患者最终度过难关.

采访中张海涛教授最后说：“我们部门始终贯彻‘护理安全’这个永恒的主题,并时刻遵循‘爱岗、敬业、求实、奉献’的医疗怎么写作理念,严守患者生命的最后关口,还心脏病人一颗健康的心等”

专家简介

张海涛,1964年出生,1996年毕业于协和医科大学协和医院ICU,获危重病医学硕士学位,同年工作于阜外医院心血管外科ICU,现任阜外医院术后恢复中心常务副主任,术后第一恢复室主任,硕士生导师,主任医师.

在多年的临床实践中,根据心血管外科围手术期的特殊病理生理特点,规范、统一了成人心血管外科ICU的管理,对减少术后并发症的发生,提高整体治愈率起到了积极的作用.在心脏辅助、循环功能支持、呼吸功能、肾功能不全等多脏器功能不全的治疗方面,积极主动开拓,根据危重病患者的特点更加注重内（胃肠道）外屏障的功能支持,合理规范应用抗生素、成功抢救了许多非常危重的患者,为心血管外科危重病患者的治疗提供了有力的支持.临床研究：积极思维危重病（尤其是多脏器功能不全）患者的总体诊治原则,其中参与的“全身感染与多器官功能障碍综合症的临床与基础研究”获中华医学会科技二等奖和国家科技进步二等奖；“肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的研究”获北京市科技进步二等奖、中华医学科技二等奖.在医院获得性致病菌的流行病学分析；术后呼吸生理的改变、严重ARDS的呼吸机支持方面进行了从动物实验到临床的系列研究；共发表第一作者文章16篇,参加著书6部.