内分泌科护理病历缺陷与

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)06－0300－01

【摘 要】目的探讨内分泌科护理病历缺陷与对策.方法2011年1月～2012年1月在我院已提交的内分泌科患者病历中,随机抽取1230份护理记录进行、统计分析,对病历存在的质量缺陷进行总结和分析.结果护理记录主要存在有缺陷：字迹不清、缺乏真实性、涂改、记录不全、记录连续性差、缺乏完整性、漏签名、代签名、医护记录时间不统一.结论增加完善护理记录、提高检查质量、加强管理,重视护理人员的法律知识的学习,以提高我院护理病历的书写质量.

【关 键 词】内分泌科；护理病历；缺陷；对策

护理病历是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是护理人员在护理过程中的真实情况反映,也是重要的法律文书.因此,临床护士必须明确自己的责任,提高护理记录的书写,做到真实、及时、客观、准确、完整.通过我院对2011年1月～2012年1月已提交病历,随机抽取1230份护理记录,发现100份护理病历存在不同程度的缺陷,并对缺陷的成因进行分析.

1临床资料

2011年1月～2012年1月在我院已提交的内分泌科患者病历中,随机抽取1230份护理记录,发现100份护理病历存在不同程度的缺陷,其中字迹不清11处、缺乏真实性15处、涂改23处、记录不全处6处、记录连续性差5处、缺乏完整性10处、漏签名13处、代签名8处、医护记录时间不统一9处.

2护理病历存在的缺陷

（1）字迹不清、涂改内分泌科患者病历中较多见.同时要求在短时间内给患者进行护理,人员少,工作量大,使护理人员超负荷工作,导致护理人员书写速度较快,思考时间较短,身心疲惫,易出现笔误.

（2）记录内容过于简单肤浅护理人员的责任心不强会导致护理记录内容过于简单,对病情变化观察的记录不详细,记录不及时、不签名、缺少时间、不标明页码.

（3）病历中出现代签、漏签、乱复制粘贴等现象法律意识淡薄、自我保护意识差,对法律法规认识不足,对工作不认真,常会出现涂改、代签名、漏签名、乱粘贴、乱复制的现象.

（4）护理记录的不准确、不完整对专业知识掌握不到位,导致记录不全、不准确、不完整.在护理队伍中,中专毕业的护士数量较多,他们接受的基础教育和社会实践较少,对专业知识掌握的不够全面,限制书写表达能力,医学术语使用不确切,护理记录缺乏连续性,从而影响护理病历的书写质量.

3处理对策

3.1加强护理文件书写能力及强化护理人员技术水平

护理病历书写质量的关键在于护理人员技术水平的高低,护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点,前后记录要连贯［1］.能否准确记录病情在于护理工作人员的基础理论知识和业务水平,为了提高护理工作人员的技术水平,认真学习各项规章制度及常规,每月护理部抽查考试,发现问题及时纠正更改.积极参加各项业务学习及理论知识,提高自身素质,多读文学书刊,以提高语言表达能力.由于工作量大要适当增加护理工作人员,以调动人员的积极性,教育护理工作人员要做好健康保健,适当增加营养保证充足的睡眠.

3.2加强法制教育,增强法律意识

随着人们的法律意识不断增强,护理病历已是重要的法文件,是处理医疗纠纷、医疗事故不可缺少的依据,具有法律效益.因此我们要组织护理工作人员经常参见医院组织的法律讲座,认真学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》及相关的法律知识,经常对各级护理人员进行护理安全教育,使护理人员能以法律的高度认识职业的责任、权利和义务,注意工作中要尊重患者基本权利,依法保护患者的权益［2］.用法律来保护自己的合法权益,提高护理病历质量.

3.4加强护理病历书写的管理力度

对护理病历实行科内把关,即护士书写病历,自我控制完善；护理组长把好本组护理病历质量关,每日抽查本组人员书写的病历；主班护士负责把好出院病人病历质量关,仔细察看,合格后签名；护士长定期抽查病历书写质量,对危重、疑难病人记录、开展的新业务记录随时察看,每日对出院病历逐一查看签字,对记录缺陷及时反馈,并和护理质量考核相挂钩［3］,以保证病历质量书写的记录连续性、完整性、真实性.避免在患者出院后,因病历缺陷而修改,导致病历失真的违法行为,或增大医疗风险［4］.各尽其职,层层把关,以维护医院的利益,杜绝医疗隐患及纠纷的发生.

4总结

在医院对患者的护理过程中,护理病历是必不可少的记录,其对患者的治疗过程、治疗效果有详尽的记录,若发生医患之间的矛盾或纠纷,护理记录是第一手的查询及证明记录.所以在护理过程中,护理病历的认真、详细、真实的记录是必须的,在内分泌科护理中尤其要重视.

内分泌科护理记录中常出现与其他科室相同的缺陷,如字迹不清、缺乏真实性、涂改、记录不全、记录连续性差、缺乏完整性、漏签名、代签名、医护记录时间不统一等.这些缺陷都会对以后的护理记录查询带来隐患.

《医疗事故处理条例》的实施,对医疗、护理活动提出了更高的要求,医疗怎么写作市场面临着更严峻的挑战［5］.随着人们健康需求和维权意识的增强,所以我们要实施相应的措施及对策,提高护士护理病历的质量、规范书写,真实、准确的记录患者的信息,从而保护医患双方的权益.